魯華鵬 馬 梅 李俊東 田波彥 楊勤玲 鄭雪梅 辛 霞 呂 毅,5**

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科（陜西西安 710061）；2.咸陽市中心醫(yī)院護理部（陜西咸陽 712000）；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室（陜西西安 710061）；4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部（陜西西安710061）；5.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國家地方聯(lián)合工程研究中心（陜西西安 710061）

1963年Starzl首度將肝移植 (liver transplantation，LT)技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，目前肝移植已成為治療各種終末期肝病唯一有效方法[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全球每年超過25000患者進行肝移植[2]。中國大陸的肝移植始于20世紀(jì)70年代，1977年上海瑞金醫(yī)院施行了首例同種原位肝移植[3]。2016年，我國肝移植數(shù)量3674例[4]，國內(nèi)較大移植中心肝移植圍手術(shù)期病死率已降至5%以下，受者的術(shù)后1、5、10年生存率已分別達到90%、80%和70%[5]。肝移植男性受者術(shù)后健康管理是一項長期且艱巨的任務(wù)，目前國內(nèi)關(guān)于肝移植受者一般生活質(zhì)量研究較多[6-9]，但是涉及受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況關(guān)注較少，2006年孟小鑫等[10]首次提到肝移植后性功能關(guān)注點。本研究系統(tǒng)回顧中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量研究狀況，為后期研究提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

1.研究類型

涉及中國肝移植男性受著術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況的量性研究與質(zhì)性研究。

2.研究對象

量性研究與質(zhì)性研究：研究以中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況為主題或者亞主題。

3.結(jié)局指標(biāo)

（1）質(zhì)性研究指標(biāo)：性生活和諧、性生活意愿；（2）生化指標(biāo)：血清雌二醇、睪酮、性激素結(jié)合球蛋白；（3）量表/問卷測量值：a.國際勃起功能指數(shù)量表（The international index of erectile function,IIEF）；b.男性性健康量表（The sexual health inventory for men,SHIM）；c.肝移植受者性生活狀況問卷。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

1.樣本量＜5例的文獻；2.研究質(zhì)量評分＜4分文獻；3.研究采用生活質(zhì)量量表評價，但僅少量條目涉及性功能與性生活質(zhì)量，不能在結(jié)局呈現(xiàn)性功能與性生活質(zhì)量狀況；4.非中英文文獻；5.重復(fù)發(fā)表的文獻或其他可疑重復(fù)報告的文獻；6.研究數(shù)據(jù)不全，且無法獲得相關(guān)資料的文獻。

二、文獻檢索

計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library(至 2020 年 6 期)、CNKI、維普、萬方、CMB 等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為建庫至2020年6月。英文檢索詞：1）liver transplant*、hepatic transplant*、tissue transplant*,liver、tissue transplant*,hepatic、organ transplant*,liver、organ transplant*,hepatic、liver grafting、hepatic grafting；2）sex*behavior、sex*activit*、sex*function、sex*life、sex*dysfunction、sex*health、sex*intercourse、sex*orientation、erectile function；3）quality of life、HRQOL、living quality、survival experience；4）People's Republic of China、Mainland China、China、Hong Kong、Macau、Taiwan、Chinese、Chinaman、Chinese people。 中文檢索詞：肝移植、生活質(zhì)量、生存體驗、性行為、性生活、性功能、性健康、性愛、勃起功能等。以Web of Science數(shù)據(jù)庫檢索為例，詳見框1。

三、文獻篩選與資料提取

數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的模板[11]，由2位研究者獨立進行文獻檢索篩選、資料提取，遇分歧通過第三方協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括：研究第一作者及發(fā)表時間、研究地點、研究方法、研究工具、移植受者相關(guān)狀況（移植術(shù)后時間、性別/例數(shù)、年齡）、結(jié)局指標(biāo)與狀況。

框1 Web of Science檢索策略

四、納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2位研究者獨立進行納入研究的偏倚風(fēng)險評價，文獻評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）系列評價工具分別針對現(xiàn)況調(diào)查研究、描述性研究、質(zhì)性研究進行評價[12]。

五、統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3進行Meta分析。計數(shù)資料用相對危險度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結(jié)果間異質(zhì)性分析采用χ2檢驗（檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1）結(jié)合I2判定。當(dāng)I2﹥50%時，表明研究問存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，當(dāng)I2﹤50%時，表明異質(zhì)性較小，采用固態(tài)效應(yīng)模型。對有明顯的臨床異質(zhì)性的研究進行敏感性分析，或只行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，檢查統(tǒng)計結(jié)果是否顯著改變。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。發(fā)表偏倚通過漏斗圖檢測，不對稱性越大提示偏倚程度越大。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果

初檢索文獻檢索共獲得1096篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終共納入10篇文獻[13-22]，其中中文6篇[16-18,20-22]，英文4篇[13-15,19]，共581例患者。文獻篩檢流程及結(jié)果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

二、納入研究基本特征

共納入10項研究[13-22]，易小猛等的2項研究[16,17]研究研究對象一致，結(jié)局指標(biāo)不一致，均納入研究。其中7

項現(xiàn)況調(diào)查研究[13-15,17,19-21]、2項質(zhì)性研究[18,22]、1項病例對照研究[16]，研究均分布在東部沿海地區(qū)，文獻基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

三、納入研究偏倚風(fēng)險評價

納入的10項研究質(zhì)量評價如下。

表2 現(xiàn)況調(diào)查研究質(zhì)量評價

表3 質(zhì)性研究質(zhì)量評價

表4 病例對照研究質(zhì)量評價

四、系統(tǒng)評價結(jié)果

（一）相關(guān)問題條目探究中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量

關(guān)于中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況諸多研究只是將其作為生活質(zhì)量研究框架下問卷/量表工具的少數(shù)問題條目呈現(xiàn)，此法并不能在結(jié)果中呈現(xiàn)術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況。其大多采用生活質(zhì)量綜合評定問卷 （Generic quality of life inventory-74,GQOLI-74）[23-26]、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[27-29]、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[30-37]、肝移植患者生活質(zhì)量量表[38-40]、肝病的生活質(zhì)量量表(Liver disease quality of life questionnaire,LDQOL)[41,42]，15D 量表[43]。 其它生活質(zhì)量量表無性功能與性生活質(zhì)量狀況問題條目。

（二）生活質(zhì)量亞維度探究中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況

少數(shù)研究將性功能與性生活質(zhì)量狀況作為生活質(zhì)量的亞維度探討，主要體現(xiàn)在質(zhì)性研究[18,22]，可以從結(jié)果中呈現(xiàn)肝移植受者性功能與性生活質(zhì)量狀況一隅。

（三）單純探究中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況

極少數(shù)研究單純以中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況為研究目標(biāo)，但研究工具不成熟，以自制問卷調(diào)查法或直接詢問法為主[16,21]，3項研究使用勃起功能普適量表調(diào)查[13-15]。

（四）性生活和諧與主觀認(rèn)知狀況

肝移植男性受者術(shù)后性生活和諧與主觀認(rèn)知狀況3項研究提到術(shù)后性生活和諧[17,18,22]，其中一項涉及女性受者[22]。部分受者認(rèn)為移植后性生活對肝功能有影響。

（五）性生活生理狀況

共納入7項研究[13-15,17,19-21]進行移植前后勃起狀況變化Meta分析，移植前勃起功能異常發(fā)生率61.66%（267/433），移植后勃起異常發(fā)生率31.31%（134/428），各研究間存在異質(zhì)性，隨機效應(yīng)模型顯示，移植前勃起功能異常發(fā)生率高于移植后，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=2.26，95%CI（1.20，4.25），P=0.01]（圖 2）。 2 項研究報告[17,21]性欲狀況、性生活頻度、性高潮等情況，結(jié)果均提示移植后受者性生活生理狀況轉(zhuǎn)好。2項研究[18,21]報告移植后受者正常生育。

（六）性功能生化指標(biāo)探討

3項研究[13,14,21]監(jiān)測肝移植前后患者血清雌二醇、睪酮和性激素結(jié)合球蛋白含量，結(jié)果顯示血清雌二醇、睪酮、性激素結(jié)合球蛋白含量移植后降至與常量無異。

圖2 移植前后勃起功能異常狀況對比

五、敏感性分析

分別對納入的7篇移植前后勃起功能異常狀況對比研究逐一剔除進行敏感性分析，敏感性分析結(jié)果表明，任意排除其中的一篇研究后，合并RR值為2.26，95%CI為1.20-4.25，與總合并效應(yīng)值相似，提示本次研究結(jié)果穩(wěn)定可信，詳見圖3。

圖3 移植前后勃起功能異常狀況敏感性分析

六、發(fā)表偏倚分析

以RR值為橫坐標(biāo)，以SE(logRR)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，對應(yīng)散點圖大致對稱，提示發(fā)表偏倚較小。大部分研究處于頂端，提示研究發(fā)表質(zhì)量較好

（圖 4）。

圖4 移植前后勃起功能異常狀況發(fā)表偏倚分析

討 論

我國肝移植患者數(shù)量巨大，肝移植術(shù)后長期生存不僅應(yīng)關(guān)注生物學(xué)指標(biāo)，也需關(guān)注患者術(shù)后生存質(zhì)量，其中性功能與性生活質(zhì)量關(guān)注較少。本研究顯示中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況整體較術(shù)前好轉(zhuǎn)，與國外諸多研究一致[44-48]，但國外相關(guān)研究探究范圍更廣，比如避孕與節(jié)育[49]、生殖功能[50,51]，國內(nèi)相關(guān)研究涉及甚少，可能與國內(nèi)肝移植開展較晚與文化環(huán)境有關(guān)。

關(guān)于中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況，目前國內(nèi)研究沒有成熟特異性量表，部分研究以調(diào)查問卷形式出現(xiàn)[16,17,21]，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)，建議后期開發(fā)目標(biāo)針對性強的性功能與性生活質(zhì)量量表。

研究缺陷：1.納入中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況相關(guān)研究較少，可能是由于檢索誤差所致；2.研究整體異質(zhì)性較大，納入相關(guān)文獻研究方法差異大，文獻質(zhì)量評價無法進行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；3.納入研究主要以現(xiàn)況調(diào)查為主，僅顯示術(shù)后半年內(nèi)性功能能狀況恢復(fù)較好，未進行長期隨訪跟蹤研究，長期效果未見研究。

中國肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活狀況整體較術(shù)前好轉(zhuǎn)，建議后期研究從深度與廣度方面關(guān)注肝移植男性受者術(shù)后性功能與性生活質(zhì)量狀況。