鄧 浩 李 煥 趙 軍 鐘玉城 馬文敏

南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院生殖中心（廣東佛山 528000）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，在普通成年男性中發(fā)病率為10%-25%，精液異常男性中發(fā)病率約25.4%[1]。目前，許多研究已經(jīng)證實(shí)，精索靜脈曲張會(huì)影響男性精液質(zhì)量，從而引起男性不育。作為遺傳信息的載體，精子DNA完整性對(duì)于生育健康后代具有重要意義，而精子DNA碎片率（DNA fragmentation index，DFI）正是反映精子 DNA完整性的一個(gè)重要參數(shù)，在男性生育力評(píng)估及輔助生殖技術(shù)的有著重要作用[2-4]。目前已有許多研究顯示精子DNA完整性會(huì)影響男性生育能力，當(dāng)精子DNA碎片率顯著升高時(shí)，男性生育能力將明顯下降[5-6]。

精索靜脈曲張從多個(gè)病理生理方面影響男性精子DNA完整性，其中氧化應(yīng)激損傷是重要影響因素之一，氧化應(yīng)激可以導(dǎo)致精子DNA碎片率升高。我們前期研究已證實(shí)，精索靜脈曲張術(shù)后可以降低精子DNA碎片率，提高精液質(zhì)量[7]。維生素E及輔酶Q10作為重要的抗氧化劑，在機(jī)體抗氧化系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用。有研究表明，維生素E、輔酶Q10可以改善不育男性精液質(zhì)量，降低精子DNA碎片率[8-9]。本次研究中，我們將探討精索靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合不同的抗氧化劑對(duì)精子DNA碎片率產(chǎn)生的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年01月至2019年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院輔助生殖技術(shù)中心男科就診的精索靜脈曲張同時(shí)伴精子DNA碎片率升高的患者332例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1、精子DNA碎片率升高，DFI＞15%，2、臨床I度曲張伴精液質(zhì)量異常、臨床II度曲張、臨床III度曲張，3、彩色多普勒超聲（CDFI）確認(rèn)精索靜脈血液存在返流。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、無(wú)精子癥；2、隱睪；3、睪丸炎、附睪炎；4、遺傳系統(tǒng)疾??；5、近期接觸高溫、射線、毒物等；6、不能耐受手術(shù)。

二、研究方法

332例精索靜脈曲張患者采取隨機(jī)數(shù)表法分為3組，對(duì)照組：共107例，患者行精索靜脈曲張手術(shù)，術(shù)后不予藥物治療。維生素E組：共115例，患者行精索靜脈曲張手術(shù)，術(shù)后給予天然維生素E口服，每日2次，每次100mg，連續(xù)服藥3個(gè)月。輔酶Q10組：共110例，患者行精索靜脈曲張手術(shù)，術(shù)后給予輔酶Q10口服，每日2次，每次100mg，連續(xù)服藥3個(gè)月。所有患者于手術(shù)前及手術(shù)后3個(gè)月行精液分析及精子DNA碎片率檢測(cè)。

三、手術(shù)方法

麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。于內(nèi)環(huán)口處作橫切口長(zhǎng)約3cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，逐層分開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜后見(jiàn)腹膜外間隙，使用拉鉤將腹膜向內(nèi)側(cè)推開(kāi)，暴露緊貼腹膜的精索，分離后用靜脈拉鉤將精索拉出切口外。顯微鏡下一般可見(jiàn)3-6支靜脈，最粗靜脈直徑可達(dá)5mm；動(dòng)脈1-2支，平均直徑約1mm。顯微器械小心游離睪丸動(dòng)脈，其余精索靜脈等組織在顯微鏡下以5-0或4-0絲線精細(xì)結(jié)扎。于近睪丸端剪開(kāi)較大的曲張靜脈排出睪丸端淤積的靜脈血，以絲線關(guān)閉靜脈排血口。尋找結(jié)扎后膨大透亮的淋巴管，最大直徑可達(dá)1-3mm，使用眼科剪將淋巴管開(kāi)窗，可見(jiàn)清亮淋巴液流出，膨大的淋巴管腔扁塌、變細(xì)。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層關(guān)閉切口。

四、精索靜脈曲張的診斷及分度

臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時(shí)無(wú)異常，但患者屏氣增加腹壓（Valsava試驗(yàn)）時(shí)可捫及曲張的精索靜脈；臨床型Ⅱ度：陰囊觸診時(shí)可捫及曲張的精索靜脈；臨床型Ⅲ度：視診可以看見(jiàn)陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，陰囊觸診時(shí)可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)[1]。

五、計(jì)算機(jī)輔助精液分析（CASA）

嚴(yán)格按照《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第五版）》進(jìn)行精液分析操作，采用計(jì)算機(jī)輔助全自動(dòng)精液分析儀（IVOS分析儀，美國(guó)Hamilton公司）進(jìn)行精液分析，精子畸形率由同一實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行操作判定。

六、精子DNA碎片率檢測(cè)

采用精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析法 （sperm chromatin structure assay，SCSA），用《精子核完整性染色試劑盒》（浙江星博生物科技股份有限公司）進(jìn)行DNA碎片率檢測(cè)。取精液標(biāo)本在顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)，根據(jù)計(jì)數(shù)的精液濃度，取一定量精液用三羥甲基氨基甲烷氯化鈉EDTA緩沖液將精液標(biāo)本稀釋至濃度為1-2×l06/ml的精子懸液。取稀釋的精子懸液0.01-0.02ml直接涂片，將玻片置于液缸中，干燥后加入0.2ml酸溶液孵育30秒，加入0.6ml吖啶橙溶液進(jìn)行避光染色。放入流式細(xì)胞儀進(jìn)行分析檢測(cè)，3分鐘內(nèi)檢測(cè)2次，每次檢測(cè)5000個(gè)精子，流速控制在200-300微粒/秒。最后應(yīng)用流式圖形軟件分析，得出精子DNA碎片所占的百分比例。DFI≤15%為正常參考值；DFI＞15%為精子DNA碎片率升高。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

結(jié) 果

一、三組患者一般情況比較

對(duì)照組、維生素E組及輔酶Q10組患者的年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（33.13±6.93 歲 VS 31.77±6.48 歲 VS 32.64±7.21歲，P＞0.05），三組患者左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)精索靜脈曲張的比例及臨床I度、II度、III度的比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 三組患者一般情況比較(±s;n,%)

表1 三組患者一般情況比較(±s;n,%)

三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

分組 n 年齡（歲） 左側(cè)曲張 右側(cè)曲張 雙側(cè)曲張 I度曲張 II度曲張 III度曲張對(duì)照組 107 33.13±6.93 102（95.33%） 1（0.93%） 4（3.74%） 13（12.15%） 76（71.03%） 18（16.82%）維生素E 組 115 31.77±6.48 108（93.91%） 2（1.74%） 5（4.35%） 12（10.43%） 81（70.43%） 22（19.13%）輔酶 Q10組 110 32.64±7.21 105（95.45%） 2（1.82%） 3（2.73%） 15（13.64%） 78（70.91%） 17（15.45%）

二、三組患者精子DNA碎片率比較

三組患者手術(shù)前精子DFI水平無(wú)明顯差異（26.15±10.68%VS 27.47±10.85%VS 25.82±11.39%，P＞0.05），三者患者手術(shù)后精子DFI水平較手術(shù)前均明顯下降（21.52 ±8.98%VS 26.15 ±10.68% ；16.54 ±9.23%VS 27.47±10.85% ；17.27±9.71%VS 25.82±11.39% ，P＜0.05），維生素E組及輔酶Q10組手術(shù)后精子DFI水平低于對(duì)照組手術(shù)后精子DFI水平（16.54±9.23%、17.27±9.71%VS 21.52±8.98%，P＜0.05）（表 2）。

表2 三組患者手術(shù)前后精子DFI水平比較(±s)

表2 三組患者手術(shù)前后精子DFI水平比較(±s)

與各組手術(shù)前相比：*P＜0.05；與對(duì)照組手術(shù)后DFI相比：#P＜0.05

組別 n 手術(shù)前DFI（%） 手術(shù)后DFI（%）對(duì)照組 107 26.15±10.68 21.52±8.98*維生素 E 組 115 27.47±10.85 16.54±9.23*#輔酶 Q10 組 110 25.82±11.39 17.27±9.71*#

三、三組患者精液參數(shù)比較

三組患者手術(shù)后精液量與手術(shù)前相比，無(wú)明顯變化（P＞0.05）。三組患者手術(shù)后精子濃度、存活率、PR均較手術(shù)前顯著提高（P＜0.05）。維生素E組及輔酶Q10組手術(shù)后精子畸形率較手術(shù)前改善（P＜0.05），對(duì)照組手術(shù)后精子畸形率較術(shù)前無(wú)明顯變化（P＞0.05）。維生素E組及輔酶Q10組手術(shù)后精子濃度、存活率、PR及畸形率較對(duì)照組手術(shù)后有明顯提高（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較(±s)

表3 三組患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較(±s)

與各組手術(shù)前相比：*P＜0.05；與對(duì)照組手術(shù)后相比：#P＜0.05

手術(shù)后對(duì)照組 維生素E組 輔酶Q10組 對(duì)照組 維生素E組 輔酶Q10組精液量（ml） 3.83±1.13 4.21±1.22 4.09±1.27 4.08±1.09 4.23±1.17 4.31±1.21濃度（×106/ml） 47.64±32.28 44.53±29.71 43.28±34.09 64.73±39.45* 76.32±36.71*# 79.23±42.26*#存活率（%） 52.63±11.30 50.16±10.82 54.24±11.89 62.46±12.56* 71.43±11.87*# 69.64±10.98*#PR（%） 27.81±10.62 27.06±11.57 28.60±11.04 34.76±11.03* 42.32±12.52*# 41.72±10.25*#畸形率（%） 97.74±8.04 97.34±8.71 98.14±9.18 96.74±9.14 93.40±8.95*# 94.68±10.03*#組別 手術(shù)前

討 論

精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育最常見(jiàn)的疾病之一，可通過(guò)多種病理生理改變影響睪丸功能，其中腎靜脈血液反流學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是最可能的原因。來(lái)自腎靜脈的反流靜脈血可引起睪丸溫度和靜脈壓升高，將腎和腎上腺的毒性代謝產(chǎn)物帶至睪丸，導(dǎo)致睪丸的生精功能受損[10]。其中，反流靜脈血液中含有的較高水平的活性氧（Reactive oxygen species,ROS）被認(rèn)為是影響睪丸生精功能以及精液質(zhì)量的重要因素之一[11]。通常情況下，精漿正常水平的ROS在精子運(yùn)動(dòng)獲能及精卵結(jié)合中發(fā)揮了重要作用[12]。精索靜脈曲張可導(dǎo)致精漿ROS的生成超過(guò)機(jī)體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)清除能力，過(guò)高的ROS介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可引精子DNA的損傷。有學(xué)者研究ROS和精液參數(shù)、精子DNA碎片率的關(guān)系，認(rèn)為精索靜脈曲張患者ROS水平與精子DFI及精液參數(shù)有顯著相關(guān)性，精索靜脈曲張患者精漿中ROS水平以及DFI均明顯升高，且與VC嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13]。精子DFI顯著升高可導(dǎo)致男性不育，并且與配偶反復(fù)流產(chǎn)、輔助生殖妊娠率密切相關(guān)[14]。因此，對(duì)于有明確手術(shù)指征的VC，建議手術(shù)治療。

維生素E又稱生育酚，是重要的抗氧化劑之一。維生素E通過(guò)終止生物膜和膜蛋白的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)發(fā)揮其作用，可以改善由ROS和脂質(zhì)過(guò)氧化的氧化應(yīng)激損傷[15]。許多研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素E可以提高男性精子濃度，改善精子活動(dòng)力及形態(tài)，從而提高男性生育能力[16-18]。輔酶Q10是線粒體呼吸鏈關(guān)鍵組件，在維持細(xì)胞膜和脂蛋白代謝中發(fā)揮重要作用。輔酶Q10能夠?qū)怪|(zhì)過(guò)氧化損傷，同時(shí)促進(jìn)線粒體能量的生成[19]。有研究表明，精漿的抗氧化能力與精子的運(yùn)動(dòng)性呈正相關(guān)，采用輔酶Q10 200mg/d口服，連續(xù)服藥12周后能夠顯著增強(qiáng)精漿的抗氧化能力[20]。還有學(xué)者研究顯示，采用輔酶Q10 300mg/d口服，連續(xù)服用12個(gè)月，精子的濃度、前向運(yùn)動(dòng)百分率及正常形態(tài)百分率較用藥前顯著改善[21]。因此，口服維生素E、輔酶Q10等抗氧化劑能夠減輕由精索靜脈曲張?jiān)斐蒖OS增加而導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷，減少精索靜脈曲張患者精子DNA的損傷，降低精子DNA碎片率[22-23]。

我們納入精索靜脈曲張伴精子DNA碎片率升高的患者，研究精索靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合使用不同的抗氧化劑對(duì)精子DNA碎片率及精液質(zhì)量的影響。我們的研究結(jié)果顯示，三組患者手術(shù)后精子DFI均較手術(shù)前有明顯下降，證實(shí)精索靜脈曲張手術(shù)的確可以降低精子DNA碎片率，與Kadioglu及Alhathal的研究的結(jié)果相符[24-25]。 Ni及 García-Peiró等研究認(rèn)為，對(duì)于伴有精子DNA碎片率升高的VC患者，手術(shù)有助于減少ROS損傷，降低精子DNA碎片率，改善精液質(zhì)量，提高妊娠率[26-27]。我們通過(guò)對(duì)比三組患者術(shù)前術(shù)后精液參數(shù)，三組患者手術(shù)后精液量與手術(shù)前相比，無(wú)明顯變化。三組患者手術(shù)后精子濃度、存活率、PR均較手術(shù)前顯著提高，證實(shí)精索靜脈曲張患者行手術(shù)治療可以提高精子質(zhì)量。通過(guò)對(duì)比術(shù)后三組精子DNA碎片率的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)維生素E組及輔酶Q10組精子DNA碎片率低于對(duì)照組，表明精索靜脈曲張術(shù)后聯(lián)合維生素E及輔酶Q10可以進(jìn)一步降低精子DNA碎片率。可能與術(shù)后使用維生素E、輔酶Q10等抗氧化劑后，可以減輕ROS造成的氧化應(yīng)激損傷有關(guān)[28-29]。通過(guò)對(duì)比對(duì)照組手術(shù)前后精子畸形率，發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張手術(shù)前后精子畸形率無(wú)明顯差別，精索靜脈曲張手術(shù)并不能很好的降低精子畸形率。當(dāng)術(shù)后聯(lián)合使用維生素E及輔酶Q10后精子畸形率較手術(shù)前有了改善。

綜上所述，對(duì)于精索靜脈曲張伴精子DFI升高的患者，建議行手術(shù)治療，手術(shù)可以降低精子DFI，提升精子質(zhì)量。術(shù)后可以考慮聯(lián)合使用維生素E及輔酶Q10等抗氧化劑，可以進(jìn)一步改善精液質(zhì)量。