周正興 陳紅兵* 劉 偉 許國(guó)勝 梁朝朝

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230061）2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230022）

原發(fā)性睪丸淋巴瘤 (primary testicular lymphoma，PTL)是臨床上比較罕見的睪丸腫瘤，安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科收治1例臨床表現(xiàn)為睪丸炎的PTL患者，資料詳實(shí)，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討其臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)、病理特征和診治經(jīng)過，報(bào)告如下。

病例報(bào)告

患者，63歲，因“右側(cè)睪丸腫大1月余”在省內(nèi)三家三甲醫(yī)院反復(fù)就診，均診斷為睪丸炎，先后予以口服左氧氟沙星0.4 QD、頭孢克洛0.25 TID、靜滴頭孢替安2.0 TID抗炎對(duì)癥治療，效果不顯，伴右陰囊脹痛不適加劇，于2018-06-05就診我院求進(jìn)一步診療。入院后查體：各生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，皮下無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹未見異常。右陰囊明顯增大，質(zhì)韌，未觸及明顯包塊，觸診皮溫升高，壓痛（+），舉痛（-），左側(cè)睪丸正常大小，無壓痛及舉痛，雙側(cè)附睪未觸及明顯異常，左側(cè)陰囊透光試驗(yàn)陰性，右側(cè)陰囊透光試驗(yàn)（+）。入院后查血常規(guī)：WBC11.85*109/L，N88.00%，免疫組合（乙肝五項(xiàng)、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體）正常，肝腎功能電解質(zhì)正常，尿常規(guī)陰性，凝血組合正常，ECG示竇緩，胸部CT平掃未見異常。前列腺特異性抗原 （prostate specific antigen,PSA）、β- 人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 （β-chorionic gonadotropin,β-HCG）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP） 、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）等均在正常范圍內(nèi)。陰囊彩超示：右睪丸體積增大，內(nèi)掃及一片狀回聲減低區(qū)，面積3.6cm*2.5cm*3.9cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰，CDFI：低回聲區(qū)內(nèi)可見豐富的血流信號(hào) （見圖1）。右睪丸周圍見深約2.0cm無回聲區(qū)包繞，右陰囊根部精索周圍可見增寬的無回聲管道，乏氏試驗(yàn)后管道約0.28cm，血流信號(hào)增強(qiáng)，超聲印象：右側(cè)睪丸炎性改變？占位待排、右睪丸鞘膜積液、右精索靜脈曲張。盆腔和睪丸MRI平掃示：前列腺各葉清晰，左側(cè)周圍葉后緣約5-6點(diǎn)處可見斑片狀等T1短T2異常信號(hào)。精囊信號(hào)未見異常。右側(cè)陰囊內(nèi)可見團(tuán)塊狀等T1短T2異常信號(hào)，病灶邊界清晰，大小約3.0cm*3.5cm*4.6cm，與睪丸分界欠清 （見圖2）。鑒于患者在外院先后行喹諾酮類、頭孢二代口服及靜滴療效不顯，遂給予廣譜頭孢哌酮鈉2.25g BID靜脈滴注，輔助小劑量地塞米松改善睪丸水腫臨床癥狀，對(duì)癥治療1周后，患者右睪丸腫大好轉(zhuǎn)，質(zhì)地變軟，墜脹不適基本消失，患者要求出院。

患者出院后第16天，因右睪丸再次腫痛不適加劇入院，入院后復(fù)查陰囊彩超示右睪丸體積增大，內(nèi)掃及一片狀回聲減低區(qū)，范圍約3.2cm*2.5cm*3.0cm，較一月前縮小。復(fù)查腹部CT、盆腔CT、胸部CT均未見異常。入院后查體：右睪丸腫大，質(zhì)韌，觸痛（+），抬舉試驗(yàn)（-），雙附睪頭無腫大，未觸及包塊及結(jié)節(jié)，復(fù)查HCG、AFP、LDH均在正常范圍。經(jīng)科室討論與患者及家屬溝通，決定行右睪丸探查術(shù)，先選擇陰囊術(shù)口，術(shù)中見右睪丸體積增大，不規(guī)則，睪丸質(zhì)地較硬，與附睪粘連致密，術(shù)中冰凍示睪丸淋巴瘤，遂再選擇右腹股溝術(shù)口，行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)和精索高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本病理示：右睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞侵及脈管及包膜。免疫標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD20（+），CD（-），PAX（5），Ki67（+）80%，CD10（-），BCL（-），CD30（-），ALK（-），CD117（-），PLAP（-），CK8（-）。 腫瘤未侵犯附睪和精索。骨穿和腰穿未見明顯異常，結(jié)合術(shù)前胸腹部、盆腔CT影像學(xué)資料未見異常，考慮為原發(fā)性睪丸淋巴瘤，Ann Arbor臨床分期Ⅰ期。術(shù)后1周轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科行CHOP方案化療。患者目前接受了6個(gè)療程化療，至今隨訪21個(gè)月，患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，復(fù)查胸腹部CT未見異常，全身未見腫大淋巴結(jié)，飲食尚可，睡眠欠佳，無其他明顯不適。

圖1 右睪丸彩色超聲圖

圖2 盆腔、陰囊MRI

圖3 睪丸病理組織切片

討 論

一、臨床表現(xiàn)與病因

PTL臨床罕見，Malassez首次報(bào)道，好發(fā)于老年男性，惡性度高，侵襲力強(qiáng)，預(yù)后極差[1]。其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 (Diffuselarge B-cell lymphoma，DLBCL)是PTL常見的病理分型，無痛性睪丸彌漫增大是其早期最常見癥狀，多發(fā)于單側(cè)睪丸，少數(shù)發(fā)病于雙側(cè)，可觸及睪丸硬結(jié)，多無壓痛，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、體重下降等全身癥狀，晚期患者可侵犯淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟及皮膚等器官[2]。由于其實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性，B超及影像學(xué)檢查只能發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，無法確診，故臨床極易誤診。

目前PTL的病因未明，有臨床觀察指出，其發(fā)病可能與隱睪、睪丸外傷、慢性睪丸炎、精索絲蟲病、抗原刺激、人類免疫缺陷病毒感染等因素有關(guān)，大多合并睪丸鞘膜積液、陰囊積液、附睪囊腫、雙側(cè)精索靜脈曲張等相關(guān)疾病[3]，本例患者亦合并睪丸鞘膜積液、附睪囊腫、右側(cè)精索靜脈曲張，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

二、診斷與鑒別診斷

由于PTL是非生殖細(xì)胞腫瘤，與精原細(xì)胞瘤、睪丸炎有較多重疊超聲表現(xiàn)，給鑒別診斷帶來迷惑。研究表明，早期診斷PTL主要依靠超聲等影像學(xué)檢查，其超聲主要表現(xiàn)為局部低強(qiáng)度回聲，還可表現(xiàn)為彌漫性睪丸增大，內(nèi)部血流豐富，呈彌漫低回聲，放射條狀低回聲紋理是其少見獨(dú)特的特征。高頻彩色多普勒超聲可顯示病灶內(nèi)血流信號(hào)較豐富，頻譜為低阻，術(shù)前診斷符合率達(dá)70%[4]。

還有研究指出，灰階超聲顯示病變內(nèi)條紋狀低回聲，而彩色多普勒超聲能顯示睪丸血管呈直線狀穿過病變區(qū)，對(duì)PTL診斷有一定幫助[5]。雖然超聲檢查是PTL患者首選的檢查方法，但其超聲表現(xiàn)缺乏特異性及敏感性，確診主要依靠病理及免疫組化。本例患者表現(xiàn)為睪丸體積增大伴彌漫性低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部可見血流信號(hào)，與睪丸血腫、睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、白血病或其他轉(zhuǎn)移腫瘤很難鑒別。CT和MRI對(duì)于睪丸腫瘤的發(fā)現(xiàn)及病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有較高價(jià)值，能夠評(píng)估腫瘤的臨床分期，但也很難鑒別PTL。

PTL常見有彌漫型和結(jié)節(jié)型兩種類型，前者超聲表現(xiàn)為睪丸彌漫性增大，內(nèi)回聲不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示散在小片狀極低回聲區(qū)，而后者超聲表現(xiàn)為睪丸不同程度增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀極低回聲病灶，內(nèi)回聲不均。本例患者，超聲顯示與正常睪丸實(shí)質(zhì)分界不清，屬于彌漫型改變，于病灶周邊可顯示殘存正常睪丸實(shí)質(zhì)回聲，無液化及鈣化強(qiáng)回聲。

有研究認(rèn)為，PTL患者病灶的超聲血流頻譜特征與睪丸炎性病變內(nèi)豐富高阻血流頻譜不同，其脈沖多普勒顯示為低阻頻譜。本例患者初次就診表現(xiàn)為睪丸腫大，彩超CDFI顯示：右病變睪丸血供豐富，又伴有睪丸炎的腫痛臨床表現(xiàn)，且抗炎治療后睪丸病灶體積有縮小征像，給我們臨床診斷帶來誤區(qū)。趙翠翠等報(bào)道有48%原發(fā)性睪丸DLBCL臨床表現(xiàn)主要為睪丸無痛性、漸進(jìn)性腫大[6]。本患者臨床表現(xiàn)為右側(cè)睪丸痛性腫大，與文獻(xiàn)報(bào)道不符。有研究認(rèn)為[7]，結(jié)外受侵個(gè)數(shù)、病理類型和和B癥狀 （主要是全身癥狀，通常有不明原因發(fā)熱、體重減輕、盜汗等）是PTL預(yù)后的獨(dú)立影響因素。也有人推薦PTL患者無論何種分期，術(shù)后均應(yīng)序貫給予全身化療、甲氨蝶呤對(duì)側(cè)睪丸鞘內(nèi)注射及局部放療等輔助治療可減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

三、治療與預(yù)后

本病具有高度侵襲性，容易侵犯附睪、精索、淋巴結(jié)，并向全身轉(zhuǎn)移。目前，PTL治療方案趨于規(guī)范但尚未完全統(tǒng)一，指南推薦睪丸切除和高位精索結(jié)扎術(shù)及術(shù)后常規(guī)化療和放療在內(nèi)的綜合治療是目前主要的治療方法。睪丸切除不僅根治性的切除腫瘤本身，同時(shí)解除了血睪屏障，降低了腫瘤全身轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。另外預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)注射、對(duì)側(cè)睪丸放療也可起到一定作用。CHOP方案+利妥昔單抗可以明顯提高睪丸淋巴瘤患者的5年生存率，目前已成為國(guó)內(nèi)外治療DLBCL的首選。聯(lián)合其他治療手段，可使PTL總生存期（overallsurvival,OS）提高至 30%～52%[9-11]。

有研究認(rèn)為[12]，有限的Ann Arbor分期、睪丸切除術(shù)后的進(jìn)一步化療、低國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）評(píng)分(小于2)與DLBCL患者的生存優(yōu)勢(shì)密切相關(guān)。Mannisto S等認(rèn)為[13]，靜脈注射而非鞘內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)定向化療可提高DLBCL患者的生存率。王尚任等[14]認(rèn)為，對(duì)于I～I(xiàn)I期患者應(yīng)積極采取手術(shù)+化療+放療的綜合治療方案，Ⅲ～Ⅳ期患者建議術(shù)后以全身化療為主，并輔以放療治療，或聯(lián)合美羅華化療以提高生存率。也有研究認(rèn)為，對(duì)于兒童患者，部分患兒經(jīng)數(shù)個(gè)療程化療之后，PTL浸潤(rùn)的超聲表現(xiàn)近乎完全消退，表明兒童PTL保留睪丸可行[15]。有研究指出，B癥狀、血清LDH水平、臨床分期、生發(fā)中心來源、IPI評(píng)分是原發(fā)性睪丸DLBCL預(yù)后的影響因素。臨床上針對(duì)這些因素對(duì)DLBCL患者進(jìn)行干預(yù)，以期改善預(yù)后[16]。

PTL病理類型屬非霍奇金淋巴瘤，大多臨床表現(xiàn)主要為睪丸無痛性腫大，伴有發(fā)熱、厭食、盜汗體質(zhì)量減輕等全身癥狀，極少數(shù)患者可出現(xiàn)陰囊疼痛、睪丸鞘膜積液等，與本例患者就診時(shí)臨床癥狀相符。該病程呈侵襲性進(jìn)展，容易向?qū)?cè)睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、雙肺、胸膜及軟組織等其他結(jié)外器管轉(zhuǎn)移，當(dāng)這些部位受累時(shí)，可同時(shí)或相繼出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)[17]。

本病例誤診原因主要是PTL合并睪丸鞘膜積液病例罕見，其臨床表現(xiàn)不典型，該患者除右側(cè)陰囊腫大外，還有右腹股溝墜脹不適，觸診表面質(zhì)韌無硬結(jié)且右側(cè)陰囊透光試驗(yàn)陽性而忽略了重點(diǎn)鑒別；超聲檢查提示右側(cè)睪丸鞘膜積液，睪丸片狀回聲減低區(qū)，血流豐富，未發(fā)現(xiàn)睪丸實(shí)質(zhì)性包塊及其他征象，將重點(diǎn)聚集在血象偏高及睪丸的“紅、腫、熱、痛”睪丸炎外在表像，以致出現(xiàn)診斷偏差。

早發(fā)現(xiàn)早治療是影響PTL患者預(yù)后最重要的因素[18]。因此，作為泌尿外科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，當(dāng)老年患者出現(xiàn)睪丸腫大癥狀、抗炎治療效果不明顯，伴有其他部位癥狀或有結(jié)節(jié)而不能用睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移解釋時(shí)，應(yīng)想到本病的可能。在不能確診的情況下及時(shí)行睪丸切開活檢，借助病理診斷來撥云見日。一旦確診，首先行根治性睪丸切除，配合以CHOP或類似方案化療，并根據(jù)病情采取主動(dòng)脈和盆腔的照射治療，以期提高該病的診治效果。本例患者一般情況良好，行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)和精索高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后配合CHOP6個(gè)療程化療，隨訪21個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，療效尚屬滿意。