吳琳

摘要：公立醫(yī)院全面取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策暫時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的收支平衡。但是，一次價(jià)格調(diào)整不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)變化，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。在本文中，根據(jù)現(xiàn)有價(jià)格調(diào)整政策的分析，提出了公立中醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的方案。

關(guān)鍵詞：公立中醫(yī)院;中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

前言

中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，也是建立中醫(yī)藥服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？h級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院于2012年啟動(dòng)綜合醫(yī)改模式，實(shí)行藥品零加成政策，江蘇省衛(wèi)生耗材零加成也于2020年1月1日起實(shí)施，隨著公立醫(yī)院不斷的深入改革，如何科學(xué)補(bǔ)償新政策帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)成本增加，是公立中醫(yī)醫(yī)院面對(duì)的難題。為了建立公立醫(yī)院的新補(bǔ)償機(jī)制，從通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)取消藥品及衛(wèi)生耗材加成的醫(yī)院收入部分，以達(dá)到醫(yī)院收益和支出的平衡。但是，現(xiàn)在的物價(jià)調(diào)整改革缺乏與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格比較的關(guān)系。因此，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，反映醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，合理補(bǔ)償醫(yī)院政策的損失，已成為公立醫(yī)院綜合改革頂級(jí)設(shè)計(jì)的重要組成部分。

一、公立中醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的實(shí)踐與探索

在以往的研究中，我國(guó)從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)中吸取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的教訓(xùn)，促進(jìn)了中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的實(shí)用化，完善了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的理論體系。但是，現(xiàn)階段的研究還存在一些缺陷。第一，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)于計(jì)算和靜態(tài)調(diào)整研究較多，很少有方法建立動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。第二，大部分都不考慮診斷和治療的價(jià)值，而是以資源消耗作為價(jià)格決定的基本因素。第三，缺乏從激勵(lì)與約束的方面去探索價(jià)格機(jī)制的建立。第四，缺乏關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格決定的中心因素和形成機(jī)制的理論研究。

目前，公立醫(yī)院調(diào)價(jià)基本上遵循著“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，反映了醫(yī)生技術(shù)服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療、康復(fù)、傳統(tǒng)中藥等價(jià)格進(jìn)行了大幅度調(diào)整。為彌補(bǔ)藥品零差價(jià)政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)院收入的影響，江蘇蘇北地區(qū)的二類(lèi)醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整幅度均在20%-50%之間。但基于原本此類(lèi)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，調(diào)整后依然無(wú)法合理的體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)服務(wù)價(jià)值，無(wú)法提高醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)診斷的積極性。

公立中醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的工作，醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)水平及其經(jīng)驗(yàn)的豐富程度在很大程度上決定了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，如中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”經(jīng)驗(yàn)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員真實(shí)勞務(wù)價(jià)值這一原則在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制構(gòu)建中不可或缺，對(duì)于政策鼓勵(lì)、中醫(yī)傳承等療效好、綜合費(fèi)用低的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)調(diào)整。

二、公立中醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整存在的問(wèn)題

1.政府強(qiáng)制性定價(jià)，成本核算不科學(xué)

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主體是政府，醫(yī)院在物價(jià)制定與調(diào)整過(guò)程中參與度低，對(duì)于定價(jià)原則和結(jié)果沒(méi)有發(fā)言權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只有無(wú)條件地服從和執(zhí)行。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身具有高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療服務(wù)的成本由有形成本和無(wú)形成本組成，有形成本容易計(jì)量，無(wú)形成本難以核算。例如：小針刀治療作為傳統(tǒng)中醫(yī)診療項(xiàng)目，對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)要求非常高，它要求具有臨床解剖比較熟悉的臨床醫(yī)生才可以操作，但是這部分無(wú)形成本就不容易測(cè)算勞動(dòng)價(jià)值，不同等級(jí)的中醫(yī)技術(shù)人員核算的技術(shù)價(jià)值結(jié)果也不同。建議提高部分傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，拉開(kāi)中醫(yī)技術(shù)人員的技術(shù)等級(jí)之間的差別差價(jià)，鼓勵(lì)公立中醫(yī)院發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)。

2.尚未形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的實(shí)施路徑

我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整改革的現(xiàn)實(shí)差距作為全面取消藥品加成的銜接性配套改革，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整目前尚處于滯后狀態(tài)，部分地區(qū)在醫(yī)療價(jià)格調(diào)整實(shí)踐中取得了特定成果，但調(diào)整的重要性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有形成調(diào)價(jià)的常態(tài)化，導(dǎo)致價(jià)格調(diào)整改革進(jìn)展遲緩。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的理論研究尚未形成一套較為成熟的實(shí)施路徑，距離國(guó)家提出的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)化調(diào)整的改革目標(biāo)還有很長(zhǎng)的路要走。

3.以降低運(yùn)行成本為主的醫(yī)院內(nèi)部管理還有待加強(qiáng)

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的過(guò)程中，大多數(shù)都將由于醫(yī)院自我消化藥品所造成的政策損失作為改革的重要一部分。在公立中醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)后，由于醫(yī)院收入減少的財(cái)政補(bǔ)償非常少，公立醫(yī)院如何在收入降低的情況下維持醫(yī)院正常發(fā)展，這是調(diào)整中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最重要建議。要求全面反映價(jià)格調(diào)整范圍與醫(yī)院管理水平之間的密切關(guān)系，各級(jí)別的公共醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理和財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)制醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本。

三、公立中醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的策略

1.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程引入價(jià)值醫(yī)療因素

價(jià)值醫(yī)療在發(fā)達(dá)國(guó)家是熱門(mén)話(huà)題。與以診斷、治療過(guò)程中的資源消耗為焦點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不同，這是以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，著眼于患者的價(jià)值，著重于服務(wù)質(zhì)量的提高和治療費(fèi)用的管理。一般來(lái)說(shuō)，價(jià)值醫(yī)學(xué)是以固定成本，即價(jià)值=治療效果/成本，獲得最高醫(yī)療效果。治療效果有三個(gè)方面：一是在預(yù)后患者的健康狀態(tài)診斷和治療后，即病情的發(fā)展和改善程度。第二是患者生活質(zhì)量的變化。第三，患者就診過(guò)程中的自我體驗(yàn)，使用參照的藥劑經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)法，計(jì)算單位貨幣的醫(yī)療措施的價(jià)值，為醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整提供新的想法。

2.建設(shè)為政府決策提供科學(xué)依據(jù)的醫(yī)療服務(wù)成本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)

加快智慧醫(yī)院的建設(shè)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目成本核算，并在全國(guó)范圍內(nèi)建立醫(yī)療成本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)比項(xiàng)目成本、項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析研究。城市公立中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目因其特殊性與綜合醫(yī)院有明顯差別，易產(chǎn)生成本扭曲，在醫(yī)院信息技術(shù)支持下，按照中醫(yī)藥自身特點(diǎn)和規(guī)律管理中醫(yī)藥對(duì)其成本進(jìn)行歸集和分配，通過(guò)科學(xué)方法對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算和分析，形成不斷優(yōu)化的科學(xué)合理的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.建立從醫(yī)院到醫(yī)生的價(jià)格調(diào)整激勵(lì)與約束機(jī)制

公立中醫(yī)院是服務(wù)于人民群眾的公益性事業(yè)單位，醫(yī)院管理層沒(méi)有獨(dú)占的決策權(quán)。同時(shí)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的決策有很高的呼聲，他們可以利用處方?jīng)Q策能力來(lái)最大化自己的利益。因此，應(yīng)該通過(guò)公立醫(yī)院的內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的收入分配成為可能，在以人為報(bào)酬為中心扣除合理的運(yùn)營(yíng)成本后的部分主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院之間更緊密的利益關(guān)系，可以直接向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)價(jià)格調(diào)整的影響，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的行為向預(yù)期的方向轉(zhuǎn)變。

四、建立健全公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的意義

國(guó)家關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中，要求到2020年建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革目標(biāo)已經(jīng)明晰，而常態(tài)化協(xié)同調(diào)價(jià)機(jī)制的建立和調(diào)價(jià)的實(shí)施路徑探索就顯得更重要。

1.規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整后，公立中醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)將會(huì)得到優(yōu)化，由主要靠藥品和耗材收入，轉(zhuǎn)為靠醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目獲得收入。合理的價(jià)格體系有利于規(guī)范醫(yī)療行為，抑制不合理用藥、耗材和過(guò)度檢查檢驗(yàn)的行為發(fā)生，真正做到因病施治、合理用藥、合理檢查，從而優(yōu)化公立中醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，從根本上降低藥占比和耗材占比。

2.理順比價(jià)關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

通過(guò)對(duì)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格圍繞其價(jià)值上下波動(dòng)，理順比價(jià)關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使其收入與技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)大小及貢獻(xiàn)相一致。合理的價(jià)格體系和調(diào)整機(jī)制不僅有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)公立中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也有利于政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督與管理。

3.完善醫(yī)保支付政策，保證患者利益

在公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程中，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處于合理的范圍內(nèi)。這就需要財(cái)政、物價(jià)和醫(yī)保三部門(mén)制定的相關(guān)政策合理銜接和配套，完善醫(yī)保支付制度，提高中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷(xiāo)比例，保證不增加患者的負(fù)擔(dān)。合理的價(jià)格水平和補(bǔ)償機(jī)制，有利于引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)院在合理控制成本的基礎(chǔ)上，積極參與和推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)的提供與利用，使公立中醫(yī)院得到合理補(bǔ)償并可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)語(yǔ)：

理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是我國(guó)公立醫(yī)院深化改革的重要內(nèi)容，目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整取得了一定的進(jìn)展，但還需要進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整。實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)藥品消費(fèi)者成本，深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)等標(biāo)準(zhǔn)化。公立中醫(yī)院改革要取得成功，使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制勢(shì)在必行。

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