王波 丁國(guó)鋒

[摘要]目的 探討感染性心內(nèi)膜炎病原菌及耐藥性，為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。方法 選取2014年6月1日～2019年5月31日某三甲醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎住院患者107例進(jìn)行回顧性分析，選出行血細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的79例病例，對(duì)臨床資料中病原菌構(gòu)成和耐藥性進(jìn)行分布。結(jié)果 107例感染性心內(nèi)膜炎患者共檢出非重復(fù)病原菌79株，革蘭陽(yáng)性菌75株（占94.94%），其中鏈球菌屬細(xì)菌31株（占39.24%），金黃色葡萄球菌22株（占27.85%），革蘭陰性菌4株（占5.06%），未檢測(cè)到真菌感染。鏈球菌仍是最常見的致病菌（39.24%），耐藥性分析顯示：鏈球菌屬細(xì)菌對(duì)青霉素的耐藥率為90.32%;22株金黃色葡萄球菌屬細(xì)菌有20株對(duì)青霉素耐藥，對(duì)苯唑西林的耐藥率為81.82%;但對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物無(wú)耐藥，如萬(wàn)古霉素、亞胺培南、利奈唑胺等敏感。結(jié)論 感染性心內(nèi)膜炎的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，鏈球菌屬仍是最常見的，對(duì)社區(qū)常用抗菌藥物耐藥率高。革蘭陽(yáng)性球菌均對(duì)青霉素普遍呈現(xiàn)耐藥。臨床應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)資料先期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，以確?？垢腥局委煹挠行院桶踩?。

[關(guān)鍵詞]感染性心內(nèi)膜炎;病原菌;耐藥性;抗菌藥物

[中圖分類號(hào)] R446.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（b）-0068-03

Analysis on pathogenic bacteria and drug resistance of infective endocarditis in a third grade hospital

WANG Bo1? ?DING Guo-feng2

1. Binzhou Medical University， Shandong Province， Binzhou? ?256603， China; 2. Department of Infection，Binzhou Medical University Hospital， Shandong Province， Binzhou? ?256603， China

[Abstract] Objective To explore the pathogenic bacteria and drug resistance of infective endocarditis， and to provide references for clinicians to apply antibiotics rationally. Methods A total of 107 inpatients with infective endocarditis （infective endocarditis） in a third-class hospital from June 1， 2014 to May 31， 2019 were selected for retrospective analysis， and 79 cases were selected for blood bacterial culture and drug sensitivity test. The pathogenic bacteria composition and drug resistance distribution in clinical data were analyzed. Results In 107 patients with infective endocarditis， 79 strains of non-duplicative pathogens were detected， including 75 strains of gram-positive bacteria （94.94%）， including 31 strains of streptococcus （accounting for 39.24%）， 22 strains of Staphylococcus aureus （accounting for 27.85%）， and 4 strains of gram-negative bacteria （accounting for 5.06%）， no cases of fungal infection were detected. Streptococcus was still the most common pathogenic bacteria （39.24%）. Drug resistance analysis was showed that the drug resistance rate of Streptococcus bacteria to Penicillin was 90.32%. Of the 22 strains of Staphylococcus bacteria， 20 strains were resistant to Penicillin， and the drug resistance rate of Benzoxicillin was 81.82%. However， it was sensitive to antibiotics of special use grade， such as Vancomycin， Imipenem and Linezolid， and had no resistance. Conclusion The pathogenic bacteria of infective endocarditis are mainly gram-positive bacteria， and Streptococcus is still the most common. Gram-positive cocci are generally resistant to Penicillin. In order to ensure the efficacy and safety of antiinfective treatment， antibacterials should be selected empirically in combination with the local etiological data， and the drug regimen should be adjusted in time according to the results of drug susceptibility test.

[Key words] Infective endocarditis; Pathogenic bacteria; Drug resistance; Antibiotic

感染性心內(nèi)膜炎（IE）為心臟內(nèi)膜表面的病原微生物感染，伴病灶處贅生物形成，是臨床復(fù)雜且危及生命的急癥。近30年來(lái)IE的發(fā)病率和死亡率均沒(méi)有明顯下降趨勢(shì)，如何預(yù)防和有效治療IE是臨床上一個(gè)重大難題。盡管有越來(lái)越廣譜的抗菌藥物，但死亡率仍達(dá)10%～50%[1]。未治療的急性患者多在4周內(nèi)死亡，亞急性患者大多數(shù)可獲細(xì)菌學(xué)治愈，但近期和遠(yuǎn)期死亡率仍較高，治愈后的5年生存率僅60%～70%[1]，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病[1]。抗感染治療作為基礎(chǔ)性治療和目標(biāo)治療對(duì)改善預(yù)后極為關(guān)鍵。本研究對(duì)某三甲醫(yī)院收治的IE住院患者107例的病原菌分布及耐藥性特征進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6月1日～2019年5月31日某三甲醫(yī)院收治的107例IE病例為研究對(duì)象，均符合IE改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。該回顧性研究經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。其中，男性81例，女性26例;年齡16～74歲，平均（44.9±15.1）歲。排除血培養(yǎng)陰性病例28例，79例IE患者基礎(chǔ)心臟病分布及構(gòu)成如下：先天性心臟病22例（占比27.85%），風(fēng)濕性心臟病12例（占比15.19%），老年性瓣膜病36例（占比45.57%），無(wú)基礎(chǔ)心臟病9例（占比11.39%），其中含瓣膜置換術(shù)后6例（占比7.59%）。

1.2標(biāo)本采集

按照病原菌血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶抽取靜脈血（部分患者送檢2次或多次血培養(yǎng)），立即送醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定并藥敏試驗(yàn)。

1.3病原菌培養(yǎng)分離、鑒定與藥敏試驗(yàn)

由醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作流程進(jìn)行，標(biāo)本接種于血平板等標(biāo)準(zhǔn)接種培養(yǎng)器具上，置于HPX-9082MBE型電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海博迅醫(yī)療生物儀器股份有限公司）中，35℃培養(yǎng)5～7 d，菌株的鑒定使用Vitek2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)[梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]進(jìn)行鑒定并藥敏分析，以API系列手工鑒定和K-B法藥敏試驗(yàn)作為補(bǔ)充，依據(jù)CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2結(jié)果

2.1病原菌分布

共送檢131份標(biāo)本，陽(yáng)性標(biāo)本97份，共分離非重復(fù)病原菌79株。其中革蘭陽(yáng)性菌75株，占94.94%;革蘭陰性菌4株占5.06%;真菌無(wú)分離菌株（表1）。

2.2耐藥性分析

2.2.1革蘭陽(yáng)性菌耐藥性? 鏈球菌屬對(duì)青霉素耐藥率為16.13%;對(duì)克林霉素、紅霉素有較強(qiáng)耐藥，耐藥率分別為54.84%和41.94%;對(duì)頭孢類均不同程度耐藥;對(duì)萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素和利奈唑胺高度敏感，耐藥率分別為0。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、克林霉素有較強(qiáng)耐藥，耐藥率分別為90.91%、81.82%和77.27%;對(duì)萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素和利奈唑胺高度敏感，耐藥率均為0%（表2）。

2.2.2革蘭陰性菌耐藥性? 大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢克肟、頭孢哌酮、慶大霉素有較強(qiáng)耐藥性，耐藥率為66.67%;對(duì)阿米卡星、亞胺培南西司他丁鈉和美羅培南較敏感，耐藥率分別為0%。布魯菌未行藥敏監(jiān)測(cè)（表3）。

3討論

IE多發(fā)生于有基礎(chǔ)心臟病患者，尤其是心臟瓣膜病變，多數(shù)患者抗菌素應(yīng)用前血液中可培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌。本研究中79例血培養(yǎng)陽(yáng)性IE患者中70例患者有基礎(chǔ)心臟病，以老年性心臟瓣膜病（36例，占比45.57%）最為常見，先天性心臟病22例占比27.85%，風(fēng)濕性心臟病12例占比15.19%，風(fēng)濕性心臟病不再作為IE的主要基礎(chǔ)疾病。這也提示IE發(fā)生于某一基礎(chǔ)性心臟疾病，該類基礎(chǔ)心臟病共有心內(nèi)膜內(nèi)皮損傷的特點(diǎn)，損傷后血小板聚集形成白色血栓，進(jìn)而形成贅生物，贅生物為病原菌粘附定植創(chuàng)造了條件[3]，病原菌的粘附力是IE發(fā)病的一個(gè)重要因素，例如腸球菌的粘附力較鏈球菌為低，在IE中其出現(xiàn)頻率遠(yuǎn)低于鏈球菌。再者心臟內(nèi)皮損傷后，內(nèi)皮細(xì)胞可以進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)后的IE發(fā)病率大幅下降，因此持續(xù)或者間斷地造成內(nèi)皮損傷，進(jìn)而血小板聚集，增加了病原菌的粘附概率，是IE發(fā)病的一個(gè)必要條件。左心處于高壓力血流中的瓣膜，受到的剪切力最大，也最容易受到損傷，因此左心心內(nèi)贅生物出現(xiàn)的概率明顯多于右心。本研究中，79例IE患者中，心臟彩超提示左心贅生物遠(yuǎn)多于右心，既往文獻(xiàn)[1]支持該觀點(diǎn)。

血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷IE的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在應(yīng)用抗菌藥物之前并行3套血培養(yǎng)，可保證其陽(yáng)性率高達(dá)96%～98%[4-5];而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的陽(yáng)性率僅為28.6%～62.0%[6]。本研究絕大多數(shù)患者在社區(qū)即經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物治療，也是血培養(yǎng)陽(yáng)性率低的一個(gè)原因。IE的特點(diǎn)是持續(xù)的菌血癥，所以不必拘泥于在寒顫或體溫上升期取血，本研究中即有病例，多次于體溫正常時(shí)取血并培養(yǎng)獲得陽(yáng)性。經(jīng)培養(yǎng)病原菌分布情況：納入研究的107例IE患者，革蘭陽(yáng)性菌占絕對(duì)多數(shù)。鏈球菌最多，其次為金黃色葡萄球菌。近年來(lái)，眾多文獻(xiàn)報(bào)道，IE的病原菌發(fā)生了較大的變化，且存在地域差異。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，鏈球菌屬下降到36.2%，葡萄球菌屬的比例上升到36.3%，且超過(guò)前者居于首位[7]。但國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道仍然以鏈球菌屬細(xì)菌為主，本研究支持國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)仍以鏈球菌為主的報(bào)道[6，8-11]。盡管該研究支持IE病原菌在局部地區(qū)的分布沒(méi)有顯著變化，但隨著抗菌藥物的大規(guī)模應(yīng)用及濫用，監(jiān)測(cè)評(píng)估IE病原菌分布的演進(jìn)，特別是耐藥性的變化，非常必然。

藥敏試驗(yàn)提示：主要菌株鏈球菌和葡萄球菌的耐藥性已經(jīng)相當(dāng)普遍，小部分藥物耐藥性低于10%，特殊使用級(jí)抗菌藥物如萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素或利奈唑胺尚未出現(xiàn)耐藥。廣泛耐藥性的存在，使藥敏試驗(yàn)越來(lái)越成為治療的前提，經(jīng)驗(yàn)治療的可靠性變差。