張小蓉 張民偉

【摘要】 目的：探析急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者實(shí)施連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療的臨床效果。方法：將2016年2月-2020年2月筆者所在醫(yī)院ICU接治的65例ARDS患者的臨床治療進(jìn)行回顧性研究，依照治療方法不同分為研究組（35例）和對照組（30例），對照組采取常規(guī)對癥治療，研究組同時采用CVVH治療，對比分析兩組療效。結(jié)果：研究組機(jī)械通氣時間、ICU治療時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后研究組PaO2、PaO2/FiO2均顯著升高，且高于對照組，PaCO2顯著降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.70%，顯著低于對照組的14.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對ARDS患者采用CVVH療法可有效改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)炎性因子消除，并可減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時間。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過 急性呼吸窘迫綜合征 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.018 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A retrospective study was conducted on the clinical treatment of 65 ARDS patients admitted to the ICU of our hospital from February 2016 to February 2020. According to different treatment methods， the patients were divided into the study group （35 cases） and the control group （30 cases）. Compared the treatment effect of the two groups. Result： Mechanical ventilation time， ICU treatment time and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， both PaO2 and PaO2/FiO2 in the study group significantly increased， and which were higher than those of the control group， while PaCO2 significantly decreased， which was lower than that of the control group，compared with the control group， the indexes in the study group were better than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were decreased in both groups， and the indexes in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 5.70%， which was significantly lower than 14.35% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： CVVH therapy for ARDS patients can effectively improve the blood gas index， promote the elimination of inflammatory factors， reduce the incidence of complications， and shorten the treatment time.

[Key words] Continuous venous-venous hemofiltration Acute respiratory distress syndrome Curative effect

First-authors address： First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種在嚴(yán)重性休克、創(chuàng)傷以及感染等病癥后發(fā)生的綜合征。在ICU內(nèi)有著較高發(fā)病率，病情危重，預(yù)后較差，往往易合并多臟器功能衰竭，死亡率較高。臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、肺水腫等。病理表現(xiàn)為機(jī)體炎性細(xì)胞在過度激活之后，會產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，機(jī)體對于炎性反應(yīng)失控會引起ARDS，與此同時動脈血?dú)庵笜?biāo)會有顯著變化[1]。當(dāng)前，臨床治療ARDS尚無特效方法，主要采取機(jī)械通氣、限制液體輸入及給用激素等，但均存在一定缺陷，整體預(yù)后不佳。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是一種連續(xù)性血液凈化療法，在感染性休克、多臟器功能衰竭等重癥治療中有著廣泛應(yīng)用[2]。該法能有效清除機(jī)體部分細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)，改善微循環(huán)。本文旨在探析CVVH療法在ARDS臨床治療中的效果，以期為臨床提供可行性依據(jù)和指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年2月-2020年2月筆者所在醫(yī)院收治的65例ARDS患者的臨床資料，均經(jīng)癥狀、胸部B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在發(fā)病24 h內(nèi)送入ICU;（2）符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》關(guān)于ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（3）無血液凈化禁忌證;（4）年齡18～75歲;（5）患者及其家屬對治療知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時已機(jī)械通氣治療;（2）合并惡性腫瘤、免疫系疾病;（3）長期用激素藥物;（4）中斷治療。根據(jù)臨床治療方法不同分成兩組，研究組35例，男19例，女16例;年齡28～72歲，平均（43.4±2.5）歲;基礎(chǔ)病癥：多發(fā)性傷后7例，泌尿系感染4例，急性胰腺炎14例，食管瘺5例，肝癌術(shù)后吻合口瘺3例，胸椎腫瘤術(shù)后2例。對照組30例，男17例，女13例;年齡30～71歲，平均（43.6±2.4）歲;基礎(chǔ)病癥：多發(fā)性傷后10例，腎移植術(shù)后1例，急性胰腺炎15例，肝癌術(shù)后吻合口瘺4例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)病癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采取常規(guī)對癥治療，原發(fā)病采取針對性手術(shù)治療、抗休克、抗感染等治療，必要的進(jìn)行禁食、胃腸減壓、輸液、維持水電酸堿平衡及營養(yǎng)支持等;同時行機(jī)械輔助通氣，選用同步間歇指令呼氣末正壓通氣（SIMV+PEEP）模式，PEEP自3.5 cm H2O開始，依照患者血?dú)庵笜?biāo)、血氧飽和度，平臺壓設(shè)，置為30～35 cm H2O，潮氣量設(shè)置為6～8 ml/kg，行保護(hù)性肺通氣。

1.2.2 研究組 該組在對照組治療同時早期行CVVH治療，應(yīng)用ST100型血液濾器，及Acquris型血濾機(jī)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置雙腔靜脈導(dǎo)管，連續(xù)治療72 h，每24 h換1次管路和濾器，置換液成分：Na+為135 mmol/L，K+為2.0 mmol/L，Cl-為108 mmol/L，Ca2+為1.88 mmol/L，Mg2+為0.75 mmol/L，葡萄糖為1.5 g/L，乳酸鹽為33.75 mmol/L。采用前稀釋法輸入，滲透壓為290 mOsm/L，置換速度3～4 L/h，血流量維持在150～250 ml/min，根據(jù)患者容量負(fù)荷調(diào)整超濾量，500～3 500 ml/d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者ICU治療時間、機(jī)械通氣時間及住院天數(shù);在治療前、治療后24 h監(jiān)測患者動脈血?dú)庵笜?biāo)，包括PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2，每個節(jié)點(diǎn)監(jiān)測3次，計(jì)算平均值。同時，在治療前、治療后72 h抽取患者空腹靜脈血2 ml，離心處理取上層清液，通過ELISA法測定炎性因子IL-6（正常參考值56.37～150.33 pg/ml）、TNF-α（正常參考值5～100 ng/L）。記錄住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、惡心嘔吐、肺出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療情況比較

研究組的機(jī)械通氣時間、ICU治療時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療后，兩組患者PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2均有改善，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

治療后，兩組血清IL-6、TNF-α均有降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在住院治療期間，研究組發(fā)生2例肺出血，發(fā)生率為5.71%（2/35）;對照組發(fā)生4例肺出血，2例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，發(fā)生率為20.0%（6/30），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均得到及時有效處理，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

ARDS是臨床常見的急性重癥，ICU有較高發(fā)病率，病情危重，死亡率較高。ARDS主要發(fā)病機(jī)制就是通氣-血流障礙致血流動力學(xué)改變，以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，而造成大量炎性因子釋放，引發(fā)全身性炎性反應(yīng)[4]。其中，肺部炎性因子（如TNF-α、IL-6等）大量釋放和瀑布效應(yīng)是ARDS重要病理反應(yīng)[5]。臨床有效治療除給予呼吸機(jī)輔助通氣，維持肺部通氣和換氣功能外，如何有效清除體內(nèi)炎性因子，避免出現(xiàn)瀑布效應(yīng)是ARDS臨床治療的新方向和思路。

本研究中，研究組患者在ARDS常規(guī)對癥治療同時，早期介入CVVH，從結(jié)果看，治療后研究組患者的動脈血?dú)怙@著改善，PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2均優(yōu)于常規(guī)治療的對照組（P<0.05）;研究組患者的機(jī)械通氣時間、ICU治療時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）。由此看出，早期給予CVVH干預(yù)能夠顯著改善ARDS患者的癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CVVH能夠直接減少肺血管外的液體，緩解肺間質(zhì)水腫，改善肺氧合，對改善通氣功能，及減輕肺部感染，提高組織細(xì)胞的攝氧和用氧能力，降低患者機(jī)械通氣需求是有著積極作用[6-7]。同時CVVH能夠緩慢地、等滲地清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，符合人體的正常生理情況，及早達(dá)到水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[8]。TNF-α被認(rèn)為是引起ARDS最為重要的一個細(xì)胞因子，其可激活損傷血小板、粒細(xì)胞等，形成逐步放大瀑布樣連鎖反應(yīng)，誘導(dǎo)組織細(xì)胞損害[9]。IL-6由機(jī)體內(nèi)淋巴和非淋巴組織細(xì)胞產(chǎn)生，能誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生急性反應(yīng)蛋白（CRP），參與炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)[10-11]。從本研究結(jié)果看，治療后研究組患者血清炎性因子水平明顯下降，血清IL-6、TNF-α均低于對照組（P<0.05）。與龐凱[12]相關(guān)研究報道基本相似。由此表明，CVVH治療可清除大量炎性介質(zhì)，下調(diào)炎性反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，采用CVVH治療ARDS，能有效改善患者癥狀和血?dú)庵笜?biāo)，消除機(jī)體炎性因子，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時間，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣永潑，林榮海，徐穎鶴，等.連續(xù)血液凈化治療內(nèi)毒素誘導(dǎo)的急性呼吸窘迫綜合征的研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（20）：1637-1642.

[2]伍銘艷，馬國英，王艷.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合二氧化碳清除治療ARDS的臨床研究[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（22）：137-138.

[3]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：9.

[4]魯浩，陳麗萍，游媛.探討急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（32）：127-128.

[5]林鑫，袁靜，何珊，等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高齡ARDS伴高鈉血癥的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（28）：3355-3356，3359.

[6]吳志雄，羅正超，譚家余，等.連續(xù)性高容量血液濾過對膿毒血癥合并重度ARDS患者IL-6、CRP水平的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（23）：5465-5466.

[7]劉秋艷，張國秀.不同血液濾過對重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的療效研究[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2019，7（4）：212-216.

[8]熊道學(xué)，姜建渝，馮琰，等.不同劑量置換液連續(xù)性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（30）：3675-3680.

[9]蔣勇，肖仁威，繆碧麗，等.早期應(yīng)用高容量血液濾過治療急性呼吸窘迫綜合征的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（34）：29-31.

[10]鞏妮.ICU病房重癥急性胰腺炎連續(xù)血液凈化治療的護(hù)理配合分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（9）：1032-1033.

[11]吳太宇，代敏濤，王兆，等.血漿置換聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥重癥急性胰腺炎患者效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（6）：1173-1174.

[12]龐凱.持續(xù)靜-靜脈血液濾過治療在腦損傷合并嚴(yán)重感染患者中的應(yīng)用觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（19）：64-66.

（收稿日期：2020-03-12） （本文編輯：郎序瑩）