繆興紅 姜建芳 江英

【摘要】 目的：了解南通地區(qū)缺血性卒中二級預防藥物的應用現(xiàn)狀，并對其依從性的影響因素進行分析。方法：連續(xù)納入南通市第二人民醫(yī)院缺血性卒中患者328例，于出院后3、6、12個月門診或電話隨訪，記錄患者二級預防藥物應用情況及停藥原因，并采用logistic回歸分析影響服藥依從性的因素。結果：出院后3、6、12個月，二級預防藥物使用率逐漸降低，尤其是抗血栓藥物和降脂藥物下降明顯（P<0.01）。出院后12個月，抗血栓藥物和降脂藥物的服用率分別為55.16%、58.80%?？寡ㄋ幬?、降脂藥物自行停用最多原因為癥狀改善和不了解服藥療程，而降壓藥物、降糖藥物自行停用最多原因為檢查指標正常和癥狀改善。文化程度、高脂血癥病史和醫(yī)療付費方式對抗血栓藥物與降脂藥物服藥的依從性均有影響（P<0.05）;經(jīng)logistic回歸分析，顯示高中以下文化程度均是抗血栓藥物與降脂藥物服藥依從性差的影響因素，而有高脂血癥病史、醫(yī)?；蚬M均是抗血栓藥物與降脂藥物服藥依從性好的影響因素。結論：南通地區(qū)缺血性卒中二級預防藥物應用現(xiàn)狀不容樂觀，應加強二級預防用藥的宣傳與教育，以提高患者服藥依從性。

【關鍵詞】 缺血性卒中 二級預防 現(xiàn)狀 依從性

[Abstract] Objective： To investigate the application status of secondary prevention medication for ischemic stroke in Nantong area， and to analyze the influencing factors of treatment compliance. Method： Data of 328 patients with ischemic stroke in the Second Peoples Hospital of Nantong City were continuously collected. At 3， 6 and 12 months after discharge， the application status of secondary prevention medication and the reasons for discontinuation were recorded through outpatient or telephone follow-up. The factors affecting treatment compliance were analyzed using logistic regression analysis. Result： At 3， 6 and 12 months after discharge， the use rate of secondary preventive medication was gradually reduced， especially for antithrombotic medication and lipid-lowering medication （P<0.01）. The use rate of antithrombotic medication and lipid-lowering medication were 55.16% and 58.80% at 12 months after discharge. The most common reasons for antithrombotic medication and lipid-lowering medication were the improvement of symptoms and ignorance of the course of treatment， while the most common reasons for the discontinuation of antihypertensive medication and antidiabetic medication were the normal examination indexes and the improvement of symptoms. The compliance of antithrombotic medication and lipid-lowering medication was affected by the degree of education， history of hyperlipidemia and medical payment （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that education level below high school was the influencing factor of poor compliance of antithrombotic medication and lipid-lowering medication， while history of hyperlipidemia， medical insurance or public expense were the influencing factors of good compliance of antithrombotic medication and lipid-lowering medication. Conclusion： The application status of secondary prevention medication for ischemic stroke in Nantong area was not optimistic， the promotion and education should be strengthened to improve treatment compliance.

[Key words] Ischemic stroke Secondary prevention Status Compliance

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Nantong City， Nantong 226002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.041

缺血性卒中是一類因腦組織缺血、缺氧造成腦局部組織壞死及神經(jīng)功能損傷的急性腦血管病，其具有高致殘、高死亡的特點，且5年內(nèi)復發(fā)率高達15%～42%[1]，復發(fā)性腦卒中預后更差，有著更高的致死率和致殘率，因此開展缺血性卒中后二級預防對減少復發(fā)和改善遠期預后具有重要意義。繼歐美發(fā)達國家發(fā)布二級預防指南后，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會于2010年也發(fā)布了《中國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》，然而指南實施八年來，二級預防的現(xiàn)狀仍不容樂觀[2]。一組國內(nèi)研究顯示，缺血性卒中患者在出院3個月后，未按指南推薦服用降壓藥和他汀類藥物者分別為59.4%、52.6%。2016年國際疾病負擔組全球新的死因分析報告也指出中國對卒中可控危險因素的控制不盡如人意，對二級預防藥物的使用率和依從性均較差[3]?；诖?，本研究在橫斷面調(diào)查的基礎上，進行了1年的隨訪，旨在了解南通地區(qū)缺血性卒中二級預防藥物應用現(xiàn)狀及依從性，以期為制定規(guī)范化用藥措施、預防腦血管意外的再次發(fā)生提供依據(jù)和指導。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)納入2017年9月-2018年8月南通市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者。納入標準：符合美國卒中協(xié)會制定的缺血性卒中診斷標準[4]，并經(jīng)顱腦CT/MRI掃描證實;首次卒中，發(fā)病時間<14 d;出院時神志清醒，生命體征平穩(wěn);現(xiàn)居住地為南通地區(qū);同意以門診復診或電話形式參加定期隨訪。排除標準：合并嚴重的心、肺、肝、腎等臟器疾病;合并嚴重惡性腫瘤;合并明顯認知功能障礙或精神障礙;隨訪期內(nèi)因各種原因失訪。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本信息收集 詳細記錄患者的基本信息，包括一般狀況（性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、月收入、醫(yī)療費用支付方式等），不良嗜好（吸煙史、飲酒史），既往病史（心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥）和入院檢查情況（心電圖、血壓、血糖、血脂、腦CT、頸部超聲等）。

1.2.2 隨訪 出院時根據(jù)患者實際情況給予規(guī)范的缺血性卒中二級預防指導，并于出院后3、6、12個月門診隨訪，如未能按期復診采用電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者預后情況;吸煙、飲酒情況;服用二級預防藥物種類，有無停藥或換藥;如有停藥或換藥，進一步詢問原因。對于語言障礙難以交流的患者，可由其主要照顧者提供相關信息。

1.2.3 依從性判定標準 服藥依從性以患者出院至隨訪時連續(xù)遵醫(yī)囑服藥的天數(shù)來衡量，服藥天數(shù)/隨訪天數(shù)≥80%即可判定為依從好，否則為依從性差[5]，遵醫(yī)囑換同類型藥物視為連續(xù)服藥。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;影響因素分析采用非條件logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 入組時共納入患者328例，至12個月隨訪時共死亡15例（4.57%），因各種原因失訪脫落32例（9.76%），最終獲得完整資料281例（85.67%）納入統(tǒng)計分析。281例患者中，其中男162例（57.65%），女119例（42.35%）;年齡34～89歲，平均（62.48±11.51）歲;急性腦梗死243例（86.48%），短暫性腦缺血發(fā)作38例（13.52%）。

2.2 二級預防藥物使用情況 所有患者出院時醫(yī)生均建議服用抗血栓藥物，包括單獨使用阿司匹林108例（38.43%），單獨使用氯毗格雷127例（45.20%），聯(lián)合使用阿司匹林+氯毗格雷29例（10.32%），使用華法林17例（6.05%）。216例患者出院時醫(yī)生建議服用他汀類降脂藥物。223例患者合并高血壓，出院時醫(yī)生建議服用降壓藥物166例（74.44%）。105例患者合并糖尿病，出院時醫(yī)生建議行胰島素或降糖藥物治療75例（71.43%）。出院后3、6、12個月，二級預防藥物使用率逐漸降低，其中抗血栓藥物和降脂藥物下降明顯（P<0.01），見表1。

2.3 二級預防藥物停用原因 出院后12個月，對二級預防藥物停用原因進行問卷調(diào)查，抗血栓藥物、降脂藥物自行停用最多原因為癥狀改善和不了解服藥療程，而降壓藥物、降糖藥物自行停用最多原因為檢查指標正常和癥狀改善，見表2。

2.4 抗血栓藥物、降脂藥物服藥依從性影響因素分析 各影響因素中，性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史和心臟病病史對抗血栓藥物與降脂藥物服藥依從性的影響，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;而文化程度、高脂血癥病史和醫(yī)療付費方式對抗血栓藥物與降脂藥物服藥依從性的影響，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。將上述差異有統(tǒng)計學意義的3個變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示高中以下文化程度是抗血栓藥物與降脂藥物服藥依從性差的影響因素，而有高脂血癥病史、醫(yī)?；蚬M均是抗血栓藥物與降脂藥物服藥依從性好的影響因素。見表4。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活水平的提高，腦血管病已逐漸成為危害我國中老年人健康的首要頑疾，其致死率和致殘率均居各類疾病之首[6]，其中70%以上為缺血性腦卒中。由于缺血性卒中的病理生理過程為不可逆，治療的側(cè)重點還是預防復發(fā)。目前，針對缺血性卒中二級預防的藥物預防方案已日趨完善，規(guī)范、合理應用抗血栓藥物（抗血小板聚集、抗凝）及控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂藥物可有效降低其復發(fā)率，這在醫(yī)學界已達成共識[7]。但缺血性卒中的二級預防是一個長期甚至終生過程，多項研究表明，缺血性卒中患者的二級預防藥物服用率有隨時間推移而下降的趨勢[8-9]。本研究結果顯示，出院后3、6、12個月，二級預防藥物使用率逐漸降低，其中抗血栓藥和降脂藥物下降明顯（P<0.01）。出院后12個月，抗血栓藥物和降脂藥物的服用率分別為55.16%、58.80%，明顯低于瑞典學者的同類研究結果[10]，也低于蘭州大學第一醫(yī)院的調(diào)查結果[11]。

同時，筆者對二級預防藥物停用原因進行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗血栓藥物、降脂藥物自行停用最多原因為癥狀改善和不了解服藥療程，而降壓藥物、降糖藥物自行停用最多原因為檢查指標正常和癥狀改善。以上原因與國外Bushnell等[12]及國內(nèi)李羚等[13]的研究結果相似?？梢?，缺血性卒中患者對二級預防藥物的作用認識還不夠全面，提示臨床醫(yī)生應加強宣教，使患者了解到二級預防的必要性和重要性，提高治療依從性。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者因服用中藥或保健品替換二級預防藥物的比例也較高，這不僅會增加患者的經(jīng)濟負擔，而且會使二級預防的效果大打折扣。分析其原因，可能與患者執(zhí)行二級預防依從性不強、易受外界“非醫(yī)務人員建議”的干擾有關。

控制血壓、血糖也是缺血性卒中患者二級預防的重要內(nèi)容[14-15]。由于本研究中患者降壓藥、降糖藥服藥依從性較高，且1年內(nèi)下降幅度差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。因此，僅對抗血栓藥物、降脂藥物服藥依從性的影響因素進行了分析。在諸多影響因素中，文化程度、高脂血癥病史和醫(yī)療付費方式對抗血栓藥物與降脂藥物服藥的依從性均有影響（P<0.05）;經(jīng)logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高中以下文化程度是抗血栓藥物及降脂藥物服藥依從性差的影響因素，考慮這部分人群文化水平偏低，對腦血管病的特點和危害認識不足，對二級預防的理解較差，易受“非醫(yī)務人員建議”的誤導[16]。而有高脂血癥病史、醫(yī)?；蚬M均是抗血栓藥物及降脂藥物服藥依從性好的影響因素，可能與有高脂血癥病史患者接受了臨床醫(yī)生更多的警示與指導，以及報銷買藥不會增加醫(yī)保或公費患者經(jīng)濟負擔有關。

綜上所述，南通地區(qū)缺血性卒中二級預防藥物應用現(xiàn)狀不容樂觀，尤其是抗血栓藥物和降脂藥物服藥依從性均下降明顯。應加強患者及家屬相關疾病及用藥知識的宣傳與教育，擬定以患者為閱讀對象的權威的卒中健康指南，以提升卒中患者及家屬對二級預防藥物的認知度，提高服藥依從性。同時，由于本研究為單中心橫斷面調(diào)查研究，樣本量較小，存在空間性和時間性的不足，尚有待于進一步擴大樣本量，行多中心隊列研究。

參考文獻

[1]徐潔，譚盛.缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預防用藥依從性的現(xiàn)狀研究[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（13）：2095-2098.

[2]陳光艷，莫曄.缺血性卒中患者兩種二級預防方案腦血管事件發(fā)生情況分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（2）：89-92.

[3] GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators.Global，regional，and national life expectancy，all-cause mortality，and cause-specific mortality for 249 causes of death，1980-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2016，388（10）：1459-1544.

[4] Powers W J，Rabinstein A A，Ackerson T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke;2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke;a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2019，50（12）：344-418.

[5]陳艷雪，姜悅，李子孝，等.中國急性缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防藥物依從性的現(xiàn)狀[J].中國卒中雜志，2018，13（7）：686-691.

[6] Chia-Ling Phuah，Tushar Dave，Rainer Malik，et al.Genetic variants influencing elevated myeloperoxidase levels increase risk of stroke[J].Brain，2017，140（10）：2663-2672.

[7]車睿雯，高瑜，吉康祥，等.2018美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會急性缺血性卒中患者早期管理指南[J].中國腦血管病雜志，2018，15（5）：267-281.

[8] Stacy Z A，Richter S K.Direct oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation：treatment outcomes and dosing in special populations[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2018，12（9）：247-262.

[9]董蒙，孟學剛，朱沂，等.缺血性腦卒中二級預防藥物治療依從性研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2017，17（5）：322-326.

[10] Glader E L，Sjolander M，Eriksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke[J].Stroke，2010，41（2）：397-401.

[11]何忠芳，魯雅琴，王穎，等.藥師對缺血性腦卒中二級預防用藥依從性和危險因素控制的干預[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2018，38（20）：2169-2173.

[12] Bushnell C D，Olson D M，Zhao X，et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology，2011，77（12）：1182-1190.

[13]李羚，李常新，吳曉巍，等.神經(jīng)科門診缺血性卒中二級預防隨訪分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（20）：3009-3013.

[14]國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范（2015年版）[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2016，14（1）：3-5.

[15] Lee M，Saver J L，Liao H W，et al.Pioglitazone for Secondary Stroke Prevention：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Stroke，2017，48（2）：388-393.

[16]李文健，潘旭東，王靜，等.缺血性腦卒中后二級預防藥物依從性現(xiàn)狀及對預后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：178-183.

（收稿日期：2020-02-27） （本文編輯：程旭然）