高振意，梁曉初，劉又鹍

北京市中關(guān)村醫(yī)院麻醉科，北京 100080

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病之一，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的下肢放射痛、腰痛等。其發(fā)生機(jī)制主要為因外力過大所出現(xiàn)的勞損、退變所致腰椎間盤突出或膨出，更甚者會出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核流出對神經(jīng)根進(jìn)行直接壓迫，由于神經(jīng)根可直接接觸到炎性介質(zhì)，易導(dǎo)致神經(jīng)根部分位置出現(xiàn)血運(yùn)不暢、炎性水腫等后果，對患者的生活質(zhì)量及身體健康具有嚴(yán)重威脅[1]。既往多使用開放性手術(shù)或介入療法治療腰椎間盤突出癥，但均有一定限制。開放性手術(shù)治療腰間盤突出癥療效較為顯著，但經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，該治療手段存在費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長等不足[2]。介入療法雖具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但僅適用于部分患者，屬于間接減壓形式，處理病變髓核不徹底，具有復(fù)發(fā)率高、痛苦大、治療時(shí)間長等不足。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了椎間孔技術(shù)。有研究表明，腰椎間盤突出癥可通過椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，療效顯著，患者接受度高[3]。但該手術(shù)過程中，患者多通過俯臥位在局麻下完成，易出現(xiàn)心率及血壓升高、疼痛、呼吸困難等不良反應(yīng)[4]。本文旨在探討多模式鎮(zhèn)痛對局麻椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者血流動力學(xué)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～6 月北京市中關(guān)村醫(yī)院擬行局麻椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者91 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無癲癇史、潰瘍、凝血障礙及心肺、肝腎功能疾病。②符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病竇綜合征、心臟傳導(dǎo)阻礙及心動過緩者；②有精神病史、聽覺障礙及嚴(yán)重腎、肝功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組46 例和對照組45 例，觀察組中男性24例，女性22 例；年齡39～65 歲，平均(51.48±4.53)歲。對照組中男性22 例，女性23 例；年齡40～65 歲，平均(52.14±4.24)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁食禁水8 h，手術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品(生產(chǎn)廠家：天津金耀氨基酸有限公司，1 mL：0.5 mg，規(guī)格：批號：國藥準(zhǔn)字H12020382) 0.5 mg，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，通過監(jiān)護(hù)儀對患者常規(guī)生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并記錄患者手術(shù)過程中各時(shí)刻脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)。

1.2.1 對照組 該組患者給予利多卡因(生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mL：0.4 g，批號：國藥準(zhǔn)字H31032082)局部麻醉。使用方法：于手術(shù)開始前，將0.9%生理鹽水16.6 mL+2%利多卡因溶液10 mL 融合，對皮膚到小關(guān)節(jié)穿刺路徑行局部麻醉。

1.2.2 觀察組 該組患者給予多模式鎮(zhèn)痛模式。①使用藥物：利多卡因聯(lián)合氟比洛芬酯注射液(生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL：50 mg，批號：國藥準(zhǔn)字H20052619)、右美托咪啶(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL：0.2 mg，批號：國藥準(zhǔn)字H20183219)。②使用方法：利多卡因使用方法與對照組一致，氟比洛芬酯注射液5 mL與右美托咪啶0.5 μg/kg均于手術(shù)開始前進(jìn)行靜脈輸注，在10 min內(nèi)完成輸注，手術(shù)過程中，持續(xù)靜脈泵入右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)，并將0.9%氯化鈉與50 mg氟比洛芬酯配至100 mL，給予患者靜脈滴注，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前(T1)、給藥后即刻(T2)、手術(shù)切皮時(shí)(T3)、手術(shù)30 min(T4)、術(shù)后2 h (T5)血流動力學(xué)中的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)以及脈搏血氧飽和度(SpO2)變化情況；(2)比較兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]，于手術(shù)后第2 天使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評價(jià)手術(shù)各時(shí)刻鎮(zhèn)靜效果(總分為6分，其中2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度)；(3)比較兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)視覺模擬(VAS)評分[6]，使用VAS評分對手術(shù)各時(shí)刻患者疼痛情況進(jìn)行評價(jià)，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越重；(4)比較兩組患者手術(shù)麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)比較 兩組患者術(shù)中各時(shí)刻SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1 時(shí)刻兩組患者HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2～T5時(shí)刻觀察組患者HR水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T1、T2 時(shí)刻兩組患者M(jìn)AP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3～T5時(shí)刻觀察組MAP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 T1、T5 時(shí)刻兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2時(shí)刻觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組，T3、T4時(shí)刻觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數(shù)46 45 46 45 46 45 T1 81.67±10.25 81.34±10.62 0.150>0.05 87.84±11.75 88.13±11.34 0.119>0.05 97.04±13.93 96.74±13.35 0.104>0.05 T2 72.63±7.73 79.71±8.37 4.193＜0.05 82.43±10.43 82.94±10.35 0.234>0.05 95.64±12.65 95.85±12.58 0.079>0.05 T3 72.37±7.11 86.75±11.32 7.273＜0.05 77.38±8.43 90.85±12.64 5.992＜0.05 98.84±16.43 99.85±16.94 0.288>0.05 T4 73.32±8.03 90.75±12.74 7.825＜0.05 81.75±10.53 92.74±13.94 4.249＜0.05 97.37±15.83 99.55±16.43 0.644>0.05 T5 78.21±9.75 85.34±11.73 3.156＜0.05 82.39±11.32 91.13±13.54 3.343＜0.05 97.84±15.86 98.38±15.30 0.165>0.05

表2 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 45 T1 1.52±0.22 1.56±0.19 0.927>0.05 T2 3.44±0.61 3.76±0.82 2.115＜0.05 T3 2.93±0.71 2.31±0.56 4.618＜0.05 T4 2.46±0.53 1.62±0.35 8.900＜0.05 T5 1.98±0.35 2.02±0.43 0.487>0.05

2.3 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 T1、T2時(shí)刻兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3～T5 時(shí)刻觀察組VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 45 T1 4.43±1.12 4.41±1.09 0.086>0.05 T2 4.59±1.32 4.56±1.29 0.109>0.05 T3 3.43±0.83 6.87±1.83 11.589＜0.05 T4 3.74±0.93 6.62±1.65 10.286＜0.05 T5 3.58±0.89 6.21±1.43 10.558＜0.05

2.4 兩組患者麻醉后的不良反應(yīng)比較 觀察組患者麻醉后的不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.04%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.275，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉后的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見的多發(fā)疾病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為下肢痛、麻木、腰痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。現(xiàn)目前，對于腰椎間盤突出癥一般使用手術(shù)治療，可緩解患者疼痛。椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)是臨床使用較為廣泛的術(shù)式之一，具有治療效果良好、恢復(fù)快、費(fèi)用低等特點(diǎn)，且屬于微創(chuàng)手術(shù)，出血量少、術(shù)后易恢復(fù)、患者接受度高[8]。但由于椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在手術(shù)過程中一般使用利多卡因等單一藥物進(jìn)行局部麻醉，患者會因阻滯不全出現(xiàn)心率加快、血壓升高、緊張、疼痛等癥狀，且該手術(shù)一般通過俯臥位進(jìn)行，患者腹部受壓、心情比較緊張，易出現(xiàn)呼吸困難等不良反應(yīng)[9]。因此，在進(jìn)行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)時(shí)需選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輔助麻醉，以減少因緊張、疼痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

據(jù)報(bào)道，多模式鎮(zhèn)痛一種新型的鎮(zhèn)痛模式，通過將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物相結(jié)合，以減少單一藥物的使用劑量，可在保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善血流動力學(xué)[10]。右美托咪啶是臨床較為常用的鎮(zhèn)痛藥物，屬于α2腎上腺受體特異性激動劑，可通過激動等情緒存在于外周或中樞的α2腎上腺受體從而產(chǎn)生抗寒顫、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制交感神活動等作用。手術(shù)過程中使用右美托咪啶會對外界刺激產(chǎn)生一定反應(yīng)，并對術(shù)者指令進(jìn)行配合，順利完成手術(shù)，對患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)及呼吸的穩(wěn)態(tài)無較大影響[11]。有研究表示，術(shù)前使用右美托咪定對患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定有顯著效果，還可降低患者氣管插管時(shí)心動過速、寒顫、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。氟比洛芬酯是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，于產(chǎn)生疼痛刺激傷害之前應(yīng)用，對防止中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)敏感化效果顯著，從而消除或減少因創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛感，具有超前鎮(zhèn)痛的效果。有研究證實(shí)，將右美托咪啶與氟比洛芬酯聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛，可減少患者手術(shù)過程中的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。本次研究結(jié)果表明，兩組患者在T1～T5 時(shí)各時(shí)刻的SpO2無顯著變化，使用多模式鎮(zhèn)痛患者在T2、T3、T4 及T5 時(shí)刻的HR 水平顯著低于使用局部麻醉患者；T3、T4 及T5 時(shí)多模式鎮(zhèn)痛患者的MAP 水平明顯低于使用局部麻醉患者。其結(jié)果提示，局麻椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中使用多模式鎮(zhèn)痛對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定有良好效果，可能與右美托咪啶、氟比洛芬酯的作用機(jī)制有關(guān)。

Ramsay 鎮(zhèn)靜評分是評價(jià)手術(shù)過程中各時(shí)刻鎮(zhèn)靜效果的有效量表，VAS評分是臨床評價(jià)疼痛情況常用量表[13-14]。本次研究結(jié)果表明，T1、T5 所有患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分無顯著變化，T2、T3、T4時(shí)使用多模式鎮(zhèn)痛患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于使用使用局部麻醉患者，提示多模式鎮(zhèn)痛在手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜效果顯著。研究還表明，術(shù)前所有患者VAS 評分無明顯差異，T2、T3、T4 及T5 時(shí)使用多模式鎮(zhèn)痛患者疼痛情況均明顯優(yōu)于使用局部麻醉患者，證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，與類似研究結(jié)果一致[15]。

惡心嘔吐、躁動、心動過緩及呼吸抑制、寒顫等是局麻椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)常見的不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果表明，使用多模式鎮(zhèn)痛患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于使用局部麻醉患者。證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛對手術(shù)過程中不良反應(yīng)的抑制效果，安全性高。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛對局麻椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者臨床療效顯著，可改善血流動力學(xué)，鎮(zhèn)靜效果良好，可改善患者術(shù)中疼痛，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。