蔣金良 賈忠 酈仕杰

患者男，27歲。因“右下腹突發(fā)疼痛伴惡心、嘔吐1 d”于2019年1月9日入杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院?；颊吒雇丛谧畛醢l(fā)作時(shí)與體位有關(guān)，站立或半臥位時(shí)可緩解，平躺時(shí)反而加重；到后來(lái)，腹痛劇烈而持續(xù)，即使變換體位，也無(wú)法緩解。類似的疼痛患者已在入院前半年內(nèi)發(fā)生3次，但都不嚴(yán)重，經(jīng)保守治療后腹痛消失?；颊邚氖轮伢w力勞動(dòng)，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)重大外傷、手術(shù)史、輸血史、食物藥物過(guò)敏史。入院查體：急性痛苦貌，面色蒼白，呼吸急促，24次/min，左下肺異常聽到腸鳴音，右下腹壓痛、反跳痛，并有空虛感，壓痛點(diǎn)類似麥?zhǔn)希∕cburnery）點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞比例升高到83%（正常范圍：40%～75%）。胸部X線片顯示左肺壓縮，左半橫膈上有寬大的氣液平面，局灶性胸膜增厚，左膈平面明顯抬高但不清楚，心影向右側(cè)移位（圖1）。胸部CT顯示一段小腸和橫結(jié)腸進(jìn)入左側(cè)胸腔，同時(shí)伴著小腸系膜扭轉(zhuǎn)（圖2）。入院診斷：左側(cè)嵌頓性膈疝。急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見大約有一段約50 cm長(zhǎng)嵌頓、絞窄空腸伴隨其相應(yīng)腸系膜扭曲180°，部分橫結(jié)腸通過(guò)左膈的一大小約4 cm孔洞進(jìn)入左胸腔；受累的小腸呈現(xiàn)暗紅，但其活力在小腸完全拖回腹腔后恢復(fù)正常，并把其扭轉(zhuǎn)的腸系膜復(fù)位；由于頻繁的結(jié)腸疝入胸腔，左下肺和結(jié)腸系膜間形成粘連，受累的結(jié)腸系膜成為一滑疝的疝囊，而嵌頓的小腸成為了其內(nèi)容物，形成嵌在滑疝中的疝；在仔細(xì)分離粘連后，將結(jié)腸拖回正常位置，為安全起見，在肺的粘連破損處用夾子夾閉后送回胸腔；放置胸腔閉式引流管，橫膈缺損用2-0號(hào)倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉，并另放腹腔引流管一根于盆底。圍手術(shù)期使用三代頭孢類抗生素。術(shù)后第3天查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音偏低，水封瓶?jī)?nèi)無(wú)水柱波動(dòng)及氣泡溢出，復(fù)查X線胸片發(fā)現(xiàn)氣胸，考慮胸腔閉式引流管位置不佳，經(jīng)調(diào)整位置后仍效果不佳；遂于當(dāng)日在介入超聲引導(dǎo)下穿刺置入Arrow管于胸腔接一次性負(fù)壓引流裝置，并拔除原胸腔閉式引流管。術(shù)后第8天復(fù)查X線胸片，氣胸消失，術(shù)后第9天拔除Arrow管，術(shù)后第12天出院。術(shù)后隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 患者胸部X線片所示

圖2 患者胸部CT平掃所示

討論Bochdalek疝是一種膈疝，約占先天性膈疝的81%[1-2]。其是由于先天因素或后天創(chuàng)傷原因?qū)е聶M膈的胸腹聯(lián)合處存在缺損或薄弱點(diǎn)，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝[3]，Bochdalek于1848年首次報(bào)道此疝[4-5]。多見于5歲以下的幼兒和新生兒，表現(xiàn)為呼吸窘迫，同時(shí)常合并其他畸形及染色體異常[6-7]，而在成人中非常少見[8-9]。由于右側(cè)膈肌有肝臟的屏障作用，沖擊力得到緩沖，而左側(cè)膈肌后外側(cè)小葉胚胎期融合處的潛在薄弱點(diǎn)為膈肌破裂的常發(fā)部位，故Bochdalek疝多發(fā)生于左側(cè)[10]。此類膈疝的誤診率較高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在30%～70%，病死率約為12.1%[11]。臨床醫(yī)師在胸腹部創(chuàng)傷患者的治療過(guò)程中，都應(yīng)想到膈疝的可能。胸部X線或CT檢查是早期診斷該病的關(guān)鍵[12]，X線檢查是診斷Bochdalek疝最實(shí)用、最簡(jiǎn)單的診斷方法；CT檢查以及應(yīng)用三維重建可以清楚地顯示疝入的組織結(jié)構(gòu)以及疝入的位置及大小。

該患者雖然沒(méi)有外傷史，但重體力活使其腹腔壓力增加，這應(yīng)該是導(dǎo)致Bochdalek疝發(fā)生和加重的重要誘因和加重因素。Mcburney點(diǎn)的固定壓痛有時(shí)會(huì)讓沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生誤認(rèn)為急性闌尾炎，但只要仔細(xì)體檢，結(jié)合胸部X線片和胸腹聯(lián)合CT并不難鑒別。一旦有癥狀，均應(yīng)手術(shù)，采用縫線（缺損＜5 cm）或人工材料（缺損≥5 cm）對(duì)Bochdalek疝進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)[13-14]。該患者的左肺也在手術(shù)后膨脹完全，且遵照外科醫(yī)生的建議，他放棄了繁重的體力勞動(dòng)，以免復(fù)發(fā)。而由于呼吸引起的持續(xù)振動(dòng)，需要至少1年或更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)評(píng)估復(fù)發(fā)的可能性[15]。