邵書先 楊關(guān)根 王東

混合痔發(fā)病率很高，治療方法眾多，對于環(huán)狀重度脫垂痔傳統(tǒng)手術(shù)方式療效欠佳，意大利學者 Longo[1]以“肛墊下移理論”為原理提出了吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH），主要用于治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔脫垂，因其操作簡單、患者術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，得到大家一致認可。然而，PPH可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中吻合口狹窄是較為嚴重的一種，其發(fā)生率為0.8%～3.17%[2-5]。針對PPH后吻合口重度狹窄，筆者參閱相關(guān)文獻[6-8]，采用改良縱切橫縫術(shù)治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008年6月至2019年6月本科收治的PPH后吻合口重度狹窄[9]患者114例，其中采用改良縱切橫縫術(shù)的38例患者為治療組，采用擴肛術(shù)的38例患者為對照1組，采用縱切橫縫術(shù)的38例患者為對照2組，其中治療組38例，男22例，女16例，年齡32～66（45.4±12.4）歲；對照 1組38例，男25例，女 13例，年齡33～68（47.1±10.8）歲；對照 2 組 38 例，男 20 例，女 18例，年齡 26～63（44.1±11.2）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 治療組：采用改良縱切橫縫術(shù)?；颊哐槌晒螅┡P位，常規(guī)消毒，鋪巾，充分擴肛，在狹窄后位作一縱行切口，切口跨越吻合口狹窄上端約0.5 cm，切開黏膜及黏膜下層，深度勿超過直腸壁肌層，至狹窄處能通過3個手指為宜，橫向牽拉切口中上部，使之平直，牽拉切口的兩端，作為橫向縫合切口的外側(cè)端點，使用3-0可吸收線分別由外向內(nèi)縫合左右兩邊，縫合部分肌層組織，中央切口不縫合，下部切口適當延長，呈“T”型[6]，縫針數(shù)根據(jù)切口情況而定（圖1-4）。對照1組：采用擴肛術(shù)，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，2%利多卡因于吻合口處局部浸潤麻醉，食指沿吻合口狹窄環(huán)逆時針方向擴肛，然后沿順時針方向反復擴肛，2次/周，直至狹窄處能通過3指為準。對照2組：采用縱切橫縫術(shù)，患者常規(guī)腰麻，俯臥位，消毒，鋪巾，在擴肛器直視下行吻合口狹窄環(huán)縱行切開，可選用3、6、9、12點中任意2～3處切開，狹窄處能通過3指為準，切開深度勿超過肌層，間斷橫行縫合創(chuàng)面，使縱行切口轉(zhuǎn)變?yōu)闄M行切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床總有效率 對比3組患者術(shù)后1周及3個月的總有效率：參照中醫(yī)肛腸科診療效果標準[10]，即治愈：癥狀完全消失，指檢食指可以自由通過；有效：癥狀較前改善，指檢食指通過欠通暢；無效：癥狀無改善或加重?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 所有患者術(shù)前及術(shù)后2周來評定生活質(zhì)量評分，以Barther指數(shù)[11]評判，即100分：完全獨立；91～99分：輕度依賴，基本不需他人幫助；62～90分：中度依賴，可基本實現(xiàn)生活自理；21～61分：重度依賴，生活部分需要別人協(xié)助；0～20分：大部分甚至完全依賴他人幫助。

1.3.3 直腸靜息壓 參閱相關(guān)文獻[12]，測定并對比術(shù)前及術(shù)后2周直腸靜息壓的變化情況。

1.3.4 術(shù)后肛門疼痛、水腫、感染、出血情況 術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）來評定[13]，0分：創(chuàng)面完全不痛；2分：創(chuàng)面基本上不痛，但排便或換藥時偶感不適；4分：創(chuàng)面偶有疼痛，排便或換藥時疼痛不明顯，無需特殊處理；6分：創(chuàng)面時感疼痛，排便或換藥時疼痛更加明顯，常需一般鎮(zhèn)痛藥物口服止痛；8分：創(chuàng)面疼痛感強烈，患者有明顯的痛苦表情，需曲馬多等止痛。同時并評估患者術(shù)后2周是否發(fā)生水腫、感染、出血等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后1周及3個月總有效率的比較 術(shù)后1周，治療組總有效率高于對照1組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后3個月，治療組總有效率均高于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表1。

2.2 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后2周治療組生活質(zhì)量評分均高于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 縱形切開狹窄處

圖2 縱形切口轉(zhuǎn)為橫型切口

圖3 中央切口不縫合

圖4 “T”型切口

表1 3組患者術(shù)后1周及術(shù)后3個月臨床總有效率比較

表2 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周生活質(zhì)量評分比較（分）

2.3 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周直腸靜息壓比較 術(shù)后2周治療組直腸靜息壓均低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周直腸靜息壓比較（kPa）

2.4 3組患者術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛VAS評分以及術(shù)后2周肛門水腫、感染、出血情況比較 治療組術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛VAS評分均低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4；術(shù)后2周治療組發(fā)生肛門水腫、感染及出血率均低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

表4 3組患者術(shù)后第1、7、14天VAS評分比較（分）

3 討論

PPH后吻合口狹窄主要原因是手術(shù)釘合直腸黏膜及黏膜下組織時使直腸腔形成一個類似于瓶頸的一個硬環(huán)，若通過手術(shù)將此硬環(huán)解除，理論上就可以解除吻合口狹窄。目前，吻合口狹窄常見的治療措施有擴肛法、單純狹窄切開法、縱切橫縫術(shù)等。擴肛法沒有解除狹窄環(huán)，只是擴大吻合環(huán)，需多次進行，且治療過程較長，容易出現(xiàn)黏膜撕裂出血、疼痛，療效欠佳。單純狹窄切開術(shù)遠期療效欠佳；往往在一段時間之后，局部瘢痕組織增生又再度狹窄，收效甚微，有的學者將其與擴肛術(shù)結(jié)合一起使用，療效較單純狹窄切開術(shù)提高；縱切橫縫術(shù)，就是將狹窄吻合口縱行切開，橫行縫合，使縱行切口轉(zhuǎn)變成橫行切口，可有效擴大吻合口內(nèi)徑，解除狹窄，但是橫縫操作易導致切口張力增加，切口容易在排便時裂開，增加術(shù)后切口疼痛、水腫、感染、出血等風險發(fā)生。而本研究是在傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)基礎(chǔ)上，保留中央切口不做縫合，下部切口放射狀延長，呈“T”型切口，中央切口及其延長口作為引流口，這樣既解除了狹窄，也降低了切口張力，減少了術(shù)后切口水腫、疼痛、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生風險。

表5 3組患者術(shù)后2周水腫、感染、出血情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，治療組與對照2組臨床總有效率相等，均高于對照1組，說明改良縱切橫縫術(shù)與傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)近期療效相近，改良術(shù)沒有降低手術(shù)近期療效。而術(shù)后3個月隨訪，治療組臨床總有效率均高于對照1組、對照2組，說明改良縱切橫縫術(shù)遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)及擴肛術(shù)，因改良術(shù)保留中央不縫合，降低了切口張力，可保證引流通暢，避免再次狹窄形成；而傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)，就是將縱行切開，橫行縫合，切口張力較大，縫合處容易感染再次形成瘢痕；而擴肛術(shù)因只是簡單的將吻合口擴大，并沒有解除吻合口狹窄的硬環(huán)，因此近期效果尚可，遠期療效較差，而且治療過程較長，需多次進行擴肛，給患者帶來巨大痛苦。3組術(shù)后2周治療組生活質(zhì)量評分均明顯高于對照1組、對照2組，說明改良縱切橫縫術(shù)更優(yōu)于對照1、2組，更能夠改善患者臨床癥狀。直腸靜息壓正常范圍為0.7～2.7 kPa，而因狹窄的直腸可以使靜息壓增加到3.3～16.0 kPa，形成高壓區(qū)，本研究顯示治療組術(shù)后2周直腸靜息壓均明顯低于對照1組、對照2組，說明了改良縱切橫縫術(shù)可擴大切口內(nèi)徑，解除狹窄，降低直腸靜息壓，緩解了患者肛門堵塞感及墜脹不適感；而擴肛術(shù)并沒有真正解除吻合口狹窄，所以直腸靜息壓仍然很高；縱切橫縫術(shù)雖然解除了吻合口狹窄，但經(jīng)過橫行縫合術(shù)，又形成新的手術(shù)創(chuàng)面，所以導致靜息壓仍較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛評分情況，治療組均明顯低于對照1組、對照2組，說明了改良術(shù)可以改善術(shù)后肛門疼痛。此外，術(shù)后2周水腫、感染及出血等發(fā)生情況，治療組均明顯低于對照1組及對照2組，說明改良縱切橫縫術(shù)采用了“T”型切口，降低了切口張力，保證了術(shù)后很好的引流，可以有效降低術(shù)后水腫、感染及出血等發(fā)生。最后，手術(shù)中需要注意的是，縱向切口上端應高于狹窄頂端0.5 cm左右，橫向縫合時應附帶部分肌層組織，這樣可以減少其張力。

綜上所述，改良縱切橫縫術(shù)治療PPH后吻合口重度狹窄，療效顯著，有很好的臨床應用價值。