邵書先 楊關(guān)根 王東

混合痔發(fā)病率很高，治療方法眾多，對(duì)于環(huán)狀重度脫垂痔傳統(tǒng)手術(shù)方式療效欠佳，意大利學(xué)者 Longo[1]以“肛墊下移理論”為原理提出了吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH），主要用于治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔脫垂，因其操作簡單、患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到大家一致認(rèn)可。然而，PPH可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中吻合口狹窄是較為嚴(yán)重的一種，其發(fā)生率為0.8%～3.17%[2-5]。針對(duì)PPH后吻合口重度狹窄，筆者參閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，采用改良縱切橫縫術(shù)治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008年6月至2019年6月本科收治的PPH后吻合口重度狹窄[9]患者114例，其中采用改良縱切橫縫術(shù)的38例患者為治療組，采用擴(kuò)肛術(shù)的38例患者為對(duì)照1組，采用縱切橫縫術(shù)的38例患者為對(duì)照2組，其中治療組38例，男22例，女16例，年齡32～66（45.4±12.4）歲；對(duì)照 1組38例，男25例，女 13例，年齡33～68（47.1±10.8）歲；對(duì)照 2 組 38 例，男 20 例，女 18例，年齡 26～63（44.1±11.2）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 治療組：采用改良縱切橫縫術(shù)。患者腰麻成功后，俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，充分?jǐn)U肛，在狹窄后位作一縱行切口，切口跨越吻合口狹窄上端約0.5 cm，切開黏膜及黏膜下層，深度勿超過直腸壁肌層，至狹窄處能通過3個(gè)手指為宜，橫向牽拉切口中上部，使之平直，牽拉切口的兩端，作為橫向縫合切口的外側(cè)端點(diǎn)，使用3-0可吸收線分別由外向內(nèi)縫合左右兩邊，縫合部分肌層組織，中央切口不縫合，下部切口適當(dāng)延長，呈“T”型[6]，縫針數(shù)根據(jù)切口情況而定（圖1-4）。對(duì)照1組：采用擴(kuò)肛術(shù)，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，2%利多卡因于吻合口處局部浸潤麻醉，食指沿吻合口狹窄環(huán)逆時(shí)針方向擴(kuò)肛，然后沿順時(shí)針方向反復(fù)擴(kuò)肛，2次/周，直至狹窄處能通過3指為準(zhǔn)。對(duì)照2組：采用縱切橫縫術(shù)，患者常規(guī)腰麻，俯臥位，消毒，鋪巾，在擴(kuò)肛器直視下行吻合口狹窄環(huán)縱行切開，可選用3、6、9、12點(diǎn)中任意2～3處切開，狹窄處能通過3指為準(zhǔn)，切開深度勿超過肌層，間斷橫行縫合創(chuàng)面，使縱行切口轉(zhuǎn)變?yōu)闄M行切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床總有效率 對(duì)比3組患者術(shù)后1周及3個(gè)月的總有效率：參照中醫(yī)肛腸科診療效果標(biāo)準(zhǔn)[10]，即治愈：癥狀完全消失，指檢食指可以自由通過；有效：癥狀較前改善，指檢食指通過欠通暢；無效：癥狀無改善或加重?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)分 所有患者術(shù)前及術(shù)后2周來評(píng)定生活質(zhì)量評(píng)分，以Barther指數(shù)[11]評(píng)判，即100分：完全獨(dú)立；91～99分：輕度依賴，基本不需他人幫助；62～90分：中度依賴，可基本實(shí)現(xiàn)生活自理；21～61分：重度依賴，生活部分需要?jiǎng)e人協(xié)助；0～20分：大部分甚至完全依賴他人幫助。

1.3.3 直腸靜息壓 參閱相關(guān)文獻(xiàn)[12]，測(cè)定并對(duì)比術(shù)前及術(shù)后2周直腸靜息壓的變化情況。

1.3.4 術(shù)后肛門疼痛、水腫、感染、出血情況 術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）來評(píng)定[13]，0分：創(chuàng)面完全不痛；2分：創(chuàng)面基本上不痛，但排便或換藥時(shí)偶感不適；4分：創(chuàng)面偶有疼痛，排便或換藥時(shí)疼痛不明顯，無需特殊處理；6分：創(chuàng)面時(shí)感疼痛，排便或換藥時(shí)疼痛更加明顯，常需一般鎮(zhèn)痛藥物口服止痛；8分：創(chuàng)面疼痛感強(qiáng)烈，患者有明顯的痛苦表情，需曲馬多等止痛。同時(shí)并評(píng)估患者術(shù)后2周是否發(fā)生水腫、感染、出血等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后1周及3個(gè)月總有效率的比較 術(shù)后1周，治療組總有效率高于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月，治療組總有效率均高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

2.2 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后2周治療組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 縱形切開狹窄處

圖2 縱形切口轉(zhuǎn)為橫型切口

圖3 中央切口不縫合

圖4 “T”型切口

表1 3組患者術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月臨床總有效率比較

表2 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周直腸靜息壓比較 術(shù)后2周治療組直腸靜息壓均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)前及術(shù)后2周直腸靜息壓比較（kPa）

2.4 3組患者術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛VAS評(píng)分以及術(shù)后2周肛門水腫、感染、出血情況比較 治療組術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4；術(shù)后2周治療組發(fā)生肛門水腫、感染及出血率均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表4 3組患者術(shù)后第1、7、14天VAS評(píng)分比較（分）

3 討論

PPH后吻合口狹窄主要原因是手術(shù)釘合直腸黏膜及黏膜下組織時(shí)使直腸腔形成一個(gè)類似于瓶頸的一個(gè)硬環(huán)，若通過手術(shù)將此硬環(huán)解除，理論上就可以解除吻合口狹窄。目前，吻合口狹窄常見的治療措施有擴(kuò)肛法、單純狹窄切開法、縱切橫縫術(shù)等。擴(kuò)肛法沒有解除狹窄環(huán)，只是擴(kuò)大吻合環(huán)，需多次進(jìn)行，且治療過程較長，容易出現(xiàn)黏膜撕裂出血、疼痛，療效欠佳。單純狹窄切開術(shù)遠(yuǎn)期療效欠佳；往往在一段時(shí)間之后，局部瘢痕組織增生又再度狹窄，收效甚微，有的學(xué)者將其與擴(kuò)肛術(shù)結(jié)合一起使用，療效較單純狹窄切開術(shù)提高；縱切橫縫術(shù)，就是將狹窄吻合口縱行切開，橫行縫合，使縱行切口轉(zhuǎn)變成橫行切口，可有效擴(kuò)大吻合口內(nèi)徑，解除狹窄，但是橫縫操作易導(dǎo)致切口張力增加，切口容易在排便時(shí)裂開，增加術(shù)后切口疼痛、水腫、感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。而本研究是在傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)基礎(chǔ)上，保留中央切口不做縫合，下部切口放射狀延長，呈“T”型切口，中央切口及其延長口作為引流口，這樣既解除了狹窄，也降低了切口張力，減少了術(shù)后切口水腫、疼痛、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表5 3組患者術(shù)后2周水腫、感染、出血情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，治療組與對(duì)照2組臨床總有效率相等，均高于對(duì)照1組，說明改良縱切橫縫術(shù)與傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)近期療效相近，改良術(shù)沒有降低手術(shù)近期療效。而術(shù)后3個(gè)月隨訪，治療組臨床總有效率均高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，說明改良縱切橫縫術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)及擴(kuò)肛術(shù)，因改良術(shù)保留中央不縫合，降低了切口張力，可保證引流通暢，避免再次狹窄形成；而傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)，就是將縱行切開，橫行縫合，切口張力較大，縫合處容易感染再次形成瘢痕；而擴(kuò)肛術(shù)因只是簡單的將吻合口擴(kuò)大，并沒有解除吻合口狹窄的硬環(huán)，因此近期效果尚可，遠(yuǎn)期療效較差，而且治療過程較長，需多次進(jìn)行擴(kuò)肛，給患者帶來巨大痛苦。3組術(shù)后2周治療組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，說明改良縱切橫縫術(shù)更優(yōu)于對(duì)照1、2組，更能夠改善患者臨床癥狀。直腸靜息壓正常范圍為0.7～2.7 kPa，而因狹窄的直腸可以使靜息壓增加到3.3～16.0 kPa，形成高壓區(qū)，本研究顯示治療組術(shù)后2周直腸靜息壓均明顯低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，說明了改良縱切橫縫術(shù)可擴(kuò)大切口內(nèi)徑，解除狹窄，降低直腸靜息壓，緩解了患者肛門堵塞感及墜脹不適感；而擴(kuò)肛術(shù)并沒有真正解除吻合口狹窄，所以直腸靜息壓仍然很高；縱切橫縫術(shù)雖然解除了吻合口狹窄，但經(jīng)過橫行縫合術(shù)，又形成新的手術(shù)創(chuàng)面，所以導(dǎo)致靜息壓仍較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1、7、14天肛門疼痛評(píng)分情況，治療組均明顯低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，說明了改良術(shù)可以改善術(shù)后肛門疼痛。此外，術(shù)后2周水腫、感染及出血等發(fā)生情況，治療組均明顯低于對(duì)照1組及對(duì)照2組，說明改良縱切橫縫術(shù)采用了“T”型切口，降低了切口張力，保證了術(shù)后很好的引流，可以有效降低術(shù)后水腫、感染及出血等發(fā)生。最后，手術(shù)中需要注意的是，縱向切口上端應(yīng)高于狹窄頂端0.5 cm左右，橫向縫合時(shí)應(yīng)附帶部分肌層組織，這樣可以減少其張力。

綜上所述，改良縱切橫縫術(shù)治療PPH后吻合口重度狹窄，療效顯著，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。