吳妍 何浪 劉小慧 許崢貴 王丹 付蕾 沈法榮

近年來(lái)，糖尿病在全球的患病率逐步上升，從2005年的3.33億增加到2015年的4.35億，增長(zhǎng)了31%[1]。據(jù)估計(jì)，約有70%的2型糖尿?。═2DM）患者最終死于心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）和腦血管疾病，其中冠心病占50%[2]。因此需要尋找一個(gè)能有效預(yù)測(cè)糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的模型，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行篩查，以期早期干預(yù)，從而進(jìn)一步降低CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS）評(píng)分是目前用來(lái)評(píng)估T2DM患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)（coronary heart disease risk，CHDRISK）及卒中風(fēng)險(xiǎn)的常用工具[3]，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究顯示該模型能夠有效預(yù)測(cè)T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究擬應(yīng)用UKPDS評(píng)分中的CHDRISK聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲來(lái)預(yù)測(cè)T2DM患者冠狀動(dòng)脈病變程度，并建立預(yù)測(cè)模型。

SYNTAX（SYNergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery）評(píng)分是在SYNTAX研究中產(chǎn)生的，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，將冠狀動(dòng)脈解剖系統(tǒng)分成16個(gè)節(jié)段，并根據(jù)左、右冠優(yōu)勢(shì)以及冠狀動(dòng)脈損傷或狹窄所在的具體血管段、狹窄程度、病變特征等進(jìn)行計(jì)算評(píng)分[5-6]。SYNTAX評(píng)分能夠定量的評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，較其他評(píng)分方法，更充分、更全面。因此本研究將它作為冠狀動(dòng)脈病變程度的參考標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月至2016年12月在本院住院并行冠狀動(dòng)脈造影的T2DM患者496例，其中男 317 例，女 179 例，年齡 27～89（65.21±10.38）歲。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)；（4）除外糖尿病的其他內(nèi)分泌紊亂性疾??；（5）既往惡性腫瘤病史；（6）感染性疾??；（7）風(fēng)濕性疾病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般資料 收集患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓等資料，及空腹排便后的身高、體重，計(jì)算BMI。所有入選患者禁食8～12 h后于次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血，檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）、FBG、TBil、尿酸（UA）、TC、TG、HDL-C、LDL-C，以上均取患者入院后的首次檢查結(jié)果。

1.2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的測(cè)量 采用日本Aloka Alpha彩色多普勒超聲診斷儀，用于周?chē)軝z查的探頭頻率為10 MHz。患者取仰臥位，檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉前1 cm處的內(nèi)膜厚度，以雙側(cè)內(nèi)膜厚度的最大值作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)，≥1 mm的定義為頸動(dòng)脈硬化，＜1 mm的為陰性。

1.2.3 CHDRISK及冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)分 應(yīng)用UKPDS risk engine（version 2.0），將患者的性別、年齡、種族、目前吸煙狀態(tài)、HbA1C、收縮壓、TC、HDL-C、有無(wú)房顫等信息輸入軟件，計(jì)算所有入選對(duì)象的CHDRISK。并根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，由有經(jīng)驗(yàn)的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)生計(jì)算SYNTAX評(píng)分，本研究將它作為冠狀動(dòng)脈病變程度的參考標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低分組（＜23分）304例和中高分組（≥23分）192例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則以 M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。CHDRISK與其他參數(shù)間的關(guān)系分析采用線性回歸分析，STNTAX中高分預(yù)測(cè)因素的篩選采用logistic回歸分析。預(yù)測(cè)模型的可視化處理利用R軟件的nomogram方法，具體的評(píng)估流程為：每個(gè)對(duì)象篩選出來(lái)的有效變量分別映射于最上方的Points一欄，得到每個(gè)變量對(duì)應(yīng)的分值，最后所有變量的Points相加得到最后的總分Total Points，然后根據(jù)Total Points映射于RISK一欄得到最終的風(fēng)險(xiǎn)概率值。并采用ROC曲線評(píng)價(jià)本研究預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低分組和中高分組患者一般資料比較 低分組和中高分組患者在女性比例、吸煙史、糖尿病病程、FPG、TC、TG、頸動(dòng)脈硬化、CHDRISK、SYNTAX 評(píng)分方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 STNTAX中高分預(yù)測(cè)因素的篩選 logistic回歸分析結(jié)果顯示CHDRISK和頸動(dòng)脈硬化與STNTAX中高分均存在顯著相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)測(cè)模型的可視化 本研究模型預(yù)測(cè)因素包括CHDRISK和頸動(dòng)脈硬化，采用nomogram方法將預(yù)測(cè)模型進(jìn)行可視化處理，見(jiàn)圖1。

2.4 預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確率評(píng)價(jià) 預(yù)測(cè)模型AUC=0.626，即預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為62.6%，具有較好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，見(jiàn)圖2。

3 討論

CVD是本世紀(jì)全球關(guān)注的主要健康問(wèn)題之一[7]。2013年，有1 730萬(wàn)例患者死于心血管病?；谌丝谄骄挲g、城市化的增加以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露，發(fā)展中國(guó)家CVD病死率將進(jìn)一步增加[8]，到2030年，這一數(shù)字預(yù)計(jì)將增加到2 360多萬(wàn)[9]。T2DM患者的冠心病病死率和發(fā)病率是非糖尿病患者的2～4倍，這使得CVD成為T(mén)2DM患者死亡和殘疾的首要原因。糖尿病相關(guān)CVD主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死和心臟功能障礙。

表1 低分組和中高分組患者一般資料比較

表2 STNTAX中高分預(yù)測(cè)因素

冠心病傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、年齡、性別、高血壓、血脂紊亂、吸煙、高尿酸等。吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，正在吸煙者的危險(xiǎn)性高于曾經(jīng)吸煙者，并且每天吸煙數(shù)量和動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。持續(xù)吸煙者患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的16倍，戒煙可以降低風(fēng)險(xiǎn)，但曾經(jīng)吸煙者患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的7倍。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，男性吸煙者發(fā)生冠心病猝死的相對(duì)危險(xiǎn)較不吸煙者高10倍，女性高4.5倍[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)中高分組患者中，男性比例較高。糖尿病血脂異常的特點(diǎn)是空腹和餐后TG升高、HDL-C降低和LDL-C升高。這些脂質(zhì)變化代表了糖尿病與糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加之間的主要聯(lián)系[11]。冠心病患者血脂成分異常在CVD發(fā)生、發(fā)展中起獨(dú)立作用，獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：TC、LDL-C；而HDL-C是保護(hù)因素。在本研究中，低分組與中高分組患者相比，TC、TG更高，這可能與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重患者已在服用降脂藥物有關(guān)。

針對(duì)糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，UKPDS評(píng)分在英國(guó)人群中有良好的靈敏度（90%），但會(huì)高估西班牙人群的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)希臘人群具有中度特異度，在我國(guó)人群有很好的預(yù)測(cè)性[4]。UKPDS評(píng)分系統(tǒng)的建立來(lái)源于UKPDS研究，可用于評(píng)估糖尿病患者10年冠心病及卒中風(fēng)險(xiǎn)，該研究納入5 100例新診斷的T2DM患者，隨訪評(píng)估單純控制血糖能否降低糖尿病并發(fā)癥相關(guān)的發(fā)生率和病死率。通過(guò)這項(xiàng)研究，將T2DM患者一些傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素綜合起來(lái)推導(dǎo)出了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)10年冠心病及卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。這個(gè)模型包括性別、年齡、HbA1C、種族、HDL-C、吸煙、TC、收縮壓和是否房顫。其預(yù)測(cè)T2DM患者未來(lái)CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率取得公認(rèn)的效果。其預(yù)測(cè)結(jié)果也被國(guó)外多個(gè)高血壓、高血脂防治指南采用。作為評(píng)估個(gè)體發(fā)病危險(xiǎn)和指導(dǎo)臨床治療的工具。但目前尚缺乏其與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性的研究。

圖1 可視化的預(yù)測(cè)模型

圖2 預(yù)測(cè)模型對(duì)中高分組患者預(yù)測(cè)效能的ROC曲線

頸動(dòng)脈硬化可以反映全身血管的炎癥狀態(tài)，糖尿病與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)密切相關(guān)，糖尿病患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化明顯高于一般人群，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度可以用來(lái)預(yù)測(cè)無(wú)癥狀性冠狀動(dòng)脈狹窄。因此，T2DM患者中頸動(dòng)脈硬化情況和CHDRISK密切相關(guān)。頸動(dòng)脈超聲是用來(lái)明確動(dòng)脈糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化情況的傳統(tǒng)方法[12]。

因此，本研究采用logistic回歸模型，篩選結(jié)果顯示CHDRISK和頸動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)，并建立了可視化的預(yù)測(cè)模型，ROC曲線本模型AUC=0.626，即預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為62.6%，具有較好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。冠狀動(dòng)脈造影雖然是診斷冠心病的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此項(xiàng)檢查具有有創(chuàng)性、費(fèi)用高、重復(fù)性差等缺點(diǎn)，不宜作為常規(guī)篩查手段，冠狀動(dòng)脈CT成像基層醫(yī)院也無(wú)法開(kāi)展。而頸動(dòng)脈超聲是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的操作，在基層醫(yī)院也能實(shí)施，UKPDS評(píng)分中的項(xiàng)目也可以通過(guò)問(wèn)診及生化檢查得到。因此，本模型的建立在基層作為初步篩查冠心病具有一定的推廣意義。但由于本研究納入樣本量較小，可能存在一定的誤差，今后還需要在大樣本的患者中進(jìn)一步校正。另外，本研究在患者用藥方面未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步的研究需要排除藥物的干擾，特別是他汀類(lèi)藥物的影響，以便使預(yù)測(cè)模型更加完善。