和橋順

（麗江市人民醫(yī)院，云南麗江 674100）

重型顱腦外傷是頭部顱腦組織在間接暴力或直接暴力作用下產(chǎn)生的損傷，其傷后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）均不超過8分。重型顱腦外傷的特點(diǎn)是預(yù)后差、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，若存在腦挫裂傷癥狀，術(shù)后顱內(nèi)壓會(huì)出現(xiàn)惡性增高，無形中增加了患者死亡率[1]。既往重型顱腦外傷多行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，能對(duì)顱內(nèi)高壓情況進(jìn)行改善，但術(shù)后存在腦疝、切口疝等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不易于患者接受。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療應(yīng)用較廣，可有效降低患者顱內(nèi)壓、死亡率及傷殘率，提升血腫組織清除的徹底性、有效性，療效顯著[2]。基于此，通過對(duì)麗江市人民醫(yī)院98例重型顱腦外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療重型顱腦外損傷的療效進(jìn)行回顧分析，探索標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療重型顱腦外傷的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析麗江市人民醫(yī)院2013年6月至2019年6月收治的98例重型顱腦外傷患者臨床資料。其中行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療的49例歸納為標(biāo)準(zhǔn)組，行常規(guī)去骨瓣減壓的49例歸納為常規(guī)組，標(biāo)準(zhǔn)組女性20例，男性29 例，年齡8～79歲，平均年齡（43.82±1.54）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 h，平均時(shí)間（3.58±1.02）h，閉合性損傷21 例，開放性損傷28例；常規(guī)組女性22例，男性27例，年齡9～79 歲，平均年齡（43.93±1.37）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 h，平均時(shí)間（3.48±1.12）h，閉合性損傷23例，開放性損傷26例。兩組一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為重型顱腦損傷者[3]；②腎臟功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者；②嚴(yán)重昏迷狀態(tài)者；③血液系統(tǒng)疾病者；④凝血障礙者；⑤代謝疾病者。

1.3 方法

標(biāo)準(zhǔn)組：標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療，切口起始位置選擇顴弓上耳屏前1 cm處，由耳廓上延伸切口至頂部中線，再延伸至前額部發(fā)際，若患者前額葉損傷較為嚴(yán)重，則需延伸切口至眉間，頂部骨瓣與同側(cè)中線距離保持在2 cm，骨窗大小約在12 cm×15 cm，骨窗盡量夠大夠低，常規(guī)咬除蝶骨嵴平顴弓后，呈放射狀切開硬腦膜，行充分減壓處理后，清除血腫及失活的腦組織，止血處理后，行骨緣四周硬腦膜懸吊處理，硬膜用補(bǔ)片減張縫合，去除骨瓣后行切口縫合即可。常規(guī)組：行傳統(tǒng)去骨瓣減壓，明確骨瓣體積后，行額顳入路處理，將頭皮逐層切開，后對(duì)腦部出血位置行止血夾止血處理，骨瓣打開后，鉆4～5個(gè)孔，骨瓣清除后行硬膜懸吊處理，同時(shí)將壞死腦組織徹底清除，并用可吸收的人工硬腦膜對(duì)修補(bǔ)位置進(jìn)行覆蓋，防止切口感染的發(fā)生，完成后縫合切口即可。

1.4 觀察指標(biāo)

分析兩組顱內(nèi)壓、并發(fā)癥及預(yù)后情況。并發(fā)癥：腦積水、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓比較

治療后，兩組患者顱內(nèi)壓比較，標(biāo)準(zhǔn)組明顯更優(yōu)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓分析（±s，mm H2O）

表1 兩組患者顱內(nèi)壓分析（±s，mm H2O）

組別 n 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天標(biāo)準(zhǔn)組 49 314.75±56.83 256.39±35.81 218.97±31.64常規(guī)組 49 366.82±60.67 308.40±40.55 271.93±41.87 t 4.385 6.730 7.064 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

治療后，標(biāo)準(zhǔn)患者并發(fā)癥發(fā)生率4.08%，明顯低于常規(guī)組18.37%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥分析[例（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者預(yù)后情況比較，標(biāo)準(zhǔn)組明顯好于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況分析[例（%）]

3 討論

顱腦外傷屬常見損傷，致病原因包括墜落傷、跌傷、交通事故、砸傷等，將損傷情況作為依據(jù)，可分為軟組織損傷、顱腦損傷及顱內(nèi)組織損傷，若患者出現(xiàn)二次昏迷或昏迷時(shí)間超過6 h，則表示患者存在重型顱腦損傷。重型顱腦損傷類型較多，包括顱底骨折、顱骨骨折、頭皮外傷、腦干損傷、開放性顱腦外傷、腦震蕩等，常表現(xiàn)為急性期及后期精神障礙等，危及患者生命安全，且生存質(zhì)量較差。在重型顱腦損傷治療中，需清除顱內(nèi)血腫，并清理部分壞死腦組織，釋放出少量血性液體，可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果，此過程中需控制顱內(nèi)高壓，以保證患者神經(jīng)功能[4-5]。既往重型顱腦損傷多行常規(guī)去骨瓣手術(shù)減壓治療，雖能實(shí)施小骨窗減壓處理，但未能充分暴露出額部、顳極、顱底等組織，無法徹底清除壞死腦組織及血腫，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥，增加了術(shù)后死亡率及致殘率，降低了患者接受度。

標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療能在一定程度上限制顱內(nèi)壓的增高，其較廣的手術(shù)暴露范圍，可有效控制患者術(shù)中出血情況，還能徹底清除壞死及血腫組織，降低術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率，達(dá)到減壓的效果。此外，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療還能緩沖顱內(nèi)高壓，避免術(shù)后腦膨的發(fā)生，較低的骨窗位置，能解除側(cè)裂壓迫，繼而有效改善側(cè)裂區(qū)供血狀態(tài)及靜脈回流障礙，可促進(jìn)腦疝自行復(fù)位，顱內(nèi)高壓得到緩沖，實(shí)現(xiàn)較高的治療成功率[6]。常規(guī)去骨瓣減壓以血腫位置、挫裂傷位置為依據(jù)行小骨窗減壓治療，減壓程度及效果有限，雖能將壞死及血腫清除，但腦組織正常部分也會(huì)被適當(dāng)?shù)厍谐?，不僅會(huì)造成腦組織嵌頓、腦膨出，還可能會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)疾病，風(fēng)險(xiǎn)性高。而標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓則有明顯的顱內(nèi)壓緩沖效果，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后相對(duì)優(yōu)異，可減少預(yù)后期存在的痛感，對(duì)生活質(zhì)量改善有推動(dòng)作用。然而有學(xué)者指出[7]，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓會(huì)花費(fèi)較長的手術(shù)時(shí)間，機(jī)體受到較大的損傷，而減壓窗較大的體積也會(huì)導(dǎo)致顱骨修復(fù)難度的增加，因此在開展減壓治療時(shí)需明確標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療的適應(yīng)癥，以保證預(yù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后1 d顱內(nèi)壓為（314.75±56.83）mm H2O，術(shù) 后3 d顱 內(nèi) 壓為（256.39±35.81）mm H2O，術(shù) 后7 d顱 內(nèi) 壓 為（218.97±31.64）mm H2O，所獲得的數(shù)據(jù)與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)組并發(fā)癥發(fā)生率僅有4.08%；低于常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率18.37%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姌?biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療在改善重型顱腦外傷患者預(yù)后中效果顯著，還能減少并發(fā)癥，降低顱內(nèi)壓，提升了手術(shù)安全性。張雷[8]在其研究中觀察了20例重型顱腦外傷者的治療過程，行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療的觀察組，術(shù)后1 d顱內(nèi)壓為（302.44±43.57）mm H2O，術(shù)后3 d顱內(nèi)壓為（267.69±33.45）mm H2O，術(shù)后7 d顱內(nèi)壓為（223.59±22.09）mm H2O，所獲得的數(shù)據(jù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅有20.00%，顯著低于對(duì)照組的80.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)重型顱腦外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療，可有效降低患者顱內(nèi)壓，還能在減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上改善預(yù)后。