吳華成 陳 逵 李 斌 彭 磊

（竹溪縣人民醫(yī)院，湖北十堰 442300）

踝關節(jié)是人體重要的承重和活動關節(jié)，其功能十分重要。踝關節(jié)骨折脫位，如果處理不當，容易出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等后果。踝部骨折是一種常見的下肢骨折類型，多由間接暴力所致，可在受傷時于足部方向、大小和位置上造成不同類型的骨折。旋后外旋型踝關節(jié)骨折是踝關節(jié)骨折的一種。當患者受傷時，腳的外旋導致距骨或小腿的外旋，這是一種不穩(wěn)定的骨折。旋后外旋型踝關節(jié)骨折不僅會導致內、外后踝的損傷，還會導致下脛腓關節(jié)分離，嚴重影響下肢功能。由于踝關節(jié)結構復雜，對踝穴穩(wěn)定性的要求也比較高。這種疾病的病理更為復雜，其功能常常受到關節(jié)內結構破壞的影響。旋后外旋骨折如果不能及時有效治療，將嚴重影響預后，不僅影響術后功能的恢復，還可能進行二次手術，降低患者的生活質量[1]。目前，旋后外旋型踝關節(jié)骨折主要采用保守治療和手術治療。本研究將50例旋后外旋型踝關節(jié)骨折患者進行分組，分別給予外科手術與保守治療，比較療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月竹溪縣人民醫(yī)院骨科收治的旋后外旋型踝關節(jié)骨折患者共50例，采取隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組患者25例，男性12例，女性13例；年齡21～68歲，平均年齡（35.21±2.25）歲；其中有12例為II型骨折，8例為III型骨折，5例為IV型骨折。觀察組患者25例，男性14例，女性11例；年齡21～68，平均年齡（35.78±2.11）歲；其中有12例為II型骨折，8例為III型骨折，5例為IV型骨折。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經竹溪縣人民醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①患者存在不同程度的疼痛等癥狀，臨床上確診為旋后外旋型踝關節(jié)骨折[2]，病歷完整；②患者簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并其他創(chuàng)傷損害的患者；②合并心肺功能障礙的患者；③合并嚴重精神障礙性疾病的患者；④合并腫瘤性疾病的患者。

1.2 方法

對照組患者采取保守治療方案。具體方法：讓患者保持仰臥位，握住足前部和患肢根部，向上拉患肢近端小腿，縱向對抗牽引打開內踝骨折塊，壓緊脛骨內側和外踝骨折線，反向擠壓內踝，使外踝復合，矯正下脛腓骨移位分離。之后對患者進行石膏支撐固定，并給予抗生素、止痛藥治療，指導患者根據康復情況進行功能鍛煉。

觀察組患者采取外科手術治療方案。對于Ⅱ型骨折，在前外側做手術切口，顯露腓骨干遠端和外踝，電凝結扎，清理骨折碎片，鋼板固定縫合切口。如為Ⅲ型骨折，則在后外側作縱向切口，暴露后踝骨折端和外踝。待后踝復位效果滿意后，用螺釘和鋼板固定后踝骨折端。IV型骨折患者，先固定內踝，在內踝前內側做手術切口，控制在4 cm左右，清理骨折斷端，用骨夾復位，待效果滿意后，沿垂直骨折線方向放置兩根克氏針，用C臂X線機觀察。復位效果滿意后，拔出克氏針，放置張力螺釘。另一枚克氏針拔出，治療方法與Ⅲ骨折相同。術后踝關節(jié)功能位置用石膏固定。

1.3 觀察指標

比較兩組患者住院時間、關節(jié)功能恢復時間、踝關節(jié)功能Mazur評分（Mazur踝關節(jié)功能評分包括疼痛、步態(tài)、功能等5項，總分0～50分，分值越高功能越好）及治療優(yōu)良率。

治療優(yōu)良率：優(yōu)為癥狀體征消失，踝關節(jié)骨折愈合，X線片顯示無外側移位，內、外踝前后移位均＜2 mm，近端后踝移位＜2 mm，距骨與內踝間隙正常，可正常行走，無疼痛；良為踝關節(jié)活動出現一定的疼痛和障礙，下脛腓聯合間隙為2.5～4 mm或等于對側脛腓聯合間隙。X線片顯示外、內踝外側移位2～3 mm，后踝近端移位在2～5 mm以內，距骨距內踝間隙增寬＜2 mm。差為X線片顯示內、外踝外側移位＞2 mm，后踝近端移位＞5 mm，或距骨后脫位[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、關節(jié)功能恢復時間比較

對照組II型骨折患者住院時間及關節(jié)功能平均恢復時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組III型、IV型骨折患者住院時間及關節(jié)功能平均恢復時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間、關節(jié)功能恢復時間比較（±s）

表1 兩組患者住院時間、關節(jié)功能恢復時間比較（±s）

注：與對照組同類型比較，*P＜0.05。

組別 骨折類型 n 住院時間（d）關節(jié)功能恢復時間（周）對照組 25 II型 12 9.56±1.23 14.66±2.56 III型 8 12.56±2.45 25.56±2.34 IV型 5 14.56±4.91 28.56±2.91觀察組 25 II型 12 10.56±2.91* 17.23±2.94*III型 8 11.51±2.21* 19.51±2.91*IV型 5 13.56±3.21* 20.52±3.96*

2.2 兩組患者治療后踝關節(jié)功能Mazur評分比較

兩組II型骨折患者的踝關節(jié)功能Mazur評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組III型、IV型骨折患者Mazur評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后踝關節(jié)功能Mazur評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療后踝關節(jié)功能Mazur評分比較（±s，分）

注：與對照組III、IV型比較，*P＜0.05；與對照組II型比較，#P＞ 0.05。

組別 骨折類型 n Mazur評分治療前 治療后對照組 25 II型 12 22.56±1.23 40.51±2.22 III型 8 20.26±1.45 35.13±2.12 IV型 5 18.21±1.01 33.51±2.96觀察組 25 II型 12 22.52±1.25 47.21±2.14#III型 8 20.31±1.41 45.21±2.55*IV型 5 18.45±1.03 43.13±2.21*

2.3 兩組患者治療優(yōu)良率比較

兩組II型骨折患者治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組III型、IV型骨折患者治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

踝關節(jié)主要由距骨和脛腓骨遠端組成，是人體重要的承重和活動關節(jié)。由于其特殊的解剖結構和運動原理，該部位在間接暴力作用下極易受傷，故臨床治療要及時有效。在治療這類踝部骨折的患者時，不僅要求骨折能很好地愈合，還要保證接近正常踝關節(jié)，臨床上常采用保守治療和手術治療[4]。

本研究的成果中，①II型的旋后外旋型踝關節(jié)骨折：兩組患者的踝關節(jié)功能Mazur評分及治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者住院的時間、關節(jié)功能平均恢復的時間更短（P＜0.05）。②III型、IV型的旋后外旋型踝關節(jié)骨折：觀察組患者踝關節(jié)功能Mazur評分及治療優(yōu)良率更高，且住院的時間、關節(jié)功能平均恢復的時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明在治療患者時，要根據實際情況選擇合適的方法，對于復雜的骨折可以考慮手術治療，對于Ⅱ型骨折可考慮保守治療。手法復位是最常見的傳統(tǒng)保守治療方法，通過對踝部骨折進行牽引治療，使踝部骨折逐漸愈合，再進行固定，保證復位后不會發(fā)生骨折移位，改善患者的踝關節(jié)功能。對于II型骨折而言，保守治療操作相對簡單，屬非侵入性手術，可有效避免對患者踝關節(jié)血液循環(huán)的影響，治療效果好，能更好減輕創(chuàng)傷，加速康復進程。但對于III型和IV型骨折而言，保守治療效果較差，治療后患者踝關節(jié)功能恢復效果達不到預期水平[5]。這時候手術治療的主要目的是對踝關節(jié)進行切開復位，保證骨折精確復位，然后用可吸收螺釘固定，使骨折在治療后能快速愈合[6]。對III型和IV型骨折而言，與保守治療相比，手術治療效果更好，治療后踝關節(jié)愈合效果更好[7]。需要注意的是，手術切開復位可以實現直視下的解剖復位，促進關節(jié)面的順利恢復，但要防止骨感染、傷口感染、內固定骨折等。而保守治療能有效恢復患者關節(jié)功能，減少軟組織損傷，保護骨折周圍血流，促進骨痂生長[8]，治療過程中應高度重視外踝損傷，同時，進行早期功能鍛煉對踝關節(jié)功能恢復和避免關節(jié)僵硬也非常重要[9]。而王濤等[10]的研究也顯示旋后外旋型踝關節(jié)骨折非手術與手術治療效果對比，Ⅱ型患者均是100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅱ、Ⅳ型手術治療組患者效果顯著優(yōu)于保守治療組（P＜0.05），與本研究結果一致。

綜上所述，對于II型的旋后外旋型踝關節(jié)骨折而言，保守治療可縮短住院的時間、關節(jié)功能平均恢復的時間；對于III型、IV型的旋后外旋型踝關節(jié)骨折而言，外科手術可更好恢復關節(jié)功能，縮短康復時間。