梁興明 唐 軍 何 瑋 楊強(qiáng)威 陳 龍 林華國

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧 530031）

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，可由局部疾病引起，也可由全身疾病所致，出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復(fù)鼻出血可導(dǎo)致失血性貧血[1-2]。本研究分析鼻出血病例資料，對比單純傳統(tǒng)鼻腔填塞與聯(lián)合低溫等離子射頻止血的治療效果，結(jié)果如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月廣西南寧市第二人民醫(yī)院收治的252例鼻出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各126例。觀察組予低溫等離子刀止血+鼻腔填塞治療，對照組給予傳統(tǒng)鼻腔填塞。其中對照組男性68例，女性58例，年齡21～74歲，平均年齡（52.7±1.6）歲；觀察組男性76例，女性50例，年齡23～72歲，平均年齡（51±3.4）歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻出血量大于20 mL，無血液病等全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼻腔腫物者，鼻腔感染者，外傷和鼻部手術(shù)等局部原因引起的鼻出血者。

1.2 方法

①傳統(tǒng)鼻腔填塞用碘仿砂條或膨脹止血海綿（前鼻孔填塞用）、雙腔導(dǎo)尿管填塞鼻腔（后鼻腔填塞用），形成壓迫止血。②低溫等離子止血術(shù)患者均在入院后24 h內(nèi)在病房治療室使用美創(chuàng)低溫等離子雙極止血刀頭（型號：MC208）止血，功率選擇電凝3檔，每次射頻治療時(shí)間1～2 s[3]。操作過程：患者仰臥位，取出鼻腔填塞物后清理鼻腔內(nèi)血凝塊和分泌物，用鹽酸賽洛唑啉滴鼻液（湖北遠(yuǎn)大天天明公司，國藥準(zhǔn)字H10940232，規(guī)格：10 mL∶5 mg） +丙美卡因棉條充分收縮鼻腔粘膜及血管及表面麻醉，待出血量減少后，用鼻內(nèi)鏡觀察鼻腔易出血區(qū)（利特爾區(qū)、下鼻道后穹隆、嗅裂區(qū)等），找到出血點(diǎn)或可疑出血點(diǎn)，用低溫等離子刀射頻止血，創(chuàng)口涂紅霉素眼膏，再填塞明膠海綿或經(jīng)過剪裁的膨脹止血海 綿[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

由于傳統(tǒng)填塞材料留置時(shí)間大多不超5天，故予觀察止血后第2天、第3天、第4天清理鼻腔填塞物后分別鼻腔是否有出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例 （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組臨床表現(xiàn)比較，第2天后拔除填塞物后出血率明顯減少，第3天及第4天再次出血率進(jìn)一步減少，見表1。

表1 兩組患者不同治療時(shí)間鼻出血情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓引起的鼻出血多發(fā)生于 40 歲以上的中老年患者，出血時(shí)間多發(fā)生秋冬季節(jié)，發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)，且多表現(xiàn)為嚴(yán)重的頑固性鼻出血。樣本中的鼻出血患者分析其原因可能除了與中老年人血液微循環(huán)障礙、血管脆性大有關(guān)，與南寧地區(qū)秋冬季空氣干燥、晝夜溫差大亦有一定誘因。

由于中、大量出血容易引起嚴(yán)重后果，故此類患者首診處理就顯得特別重要。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子止血技術(shù)開展前，急診鼻出血的處理多以填塞壓迫止血為主，填塞物有凡士林紗布、碘仿砂條、止血海綿等，最常見為前鼻孔填塞，無效時(shí)需前后鼻孔填塞，以壓迫出血區(qū)域，鼻腔填塞具有快速減少或完全止血、效果較可靠等優(yōu)點(diǎn)，但存在著潛在的并發(fā)癥，如填塞后拔除時(shí)間長，容易導(dǎo)致鼻腔感染，部分會出現(xiàn)患者伴呼吸不暢、鼻腔脹痛、頭痛，雙側(cè)鼻腔填塞致口干、吞咽困難等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；填塞物拔除時(shí)易損傷粘膜造成再次出血，遠(yuǎn)期部分患者出現(xiàn)鼻腔粘連；部分前端大量出血或鼻腔后端的出血，單純填塞止血效果欠佳，導(dǎo)致上述現(xiàn)象可能是治療過程中由于視野不清無法快速找到出血點(diǎn)、拖延止血時(shí)間，而凡士林紗布或膨脹海綿、碘仿砂條雖能對出血點(diǎn)止血，但出血口處皮下血管、組織仍處于出血狀態(tài)，使機(jī)體短時(shí)間內(nèi)仍處于疼痛狀態(tài)，且對填塞鼻腔深處的出血點(diǎn)填塞效果欠佳，影響止血效果，另外清除填充物對傷口愈合不利，也會增加患者治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)。最新鼻出血治療指南上亦指出[5-6]，出血期有明確出血點(diǎn)，有條件情況下應(yīng)采取內(nèi)鏡下止血，器械可選微波、電凝等，低溫等離子射頻止血方法為其中手術(shù)方式之一，從止血過程看，由于低溫等離子是通過其高頻率的特殊點(diǎn)成，在低溫等離子刀頭前段形成低溫等離子體薄層，直接打斷分子鍵，達(dá)到對病變部位的汽化、切割、消融、凝固等，但不產(chǎn)生多余的熱量，射頻止血正是采用其凝固功能，使血管閉塞且止血效果比激光止血更好，對周圍正常組織損傷更小[7]。由于鼻內(nèi)窺鏡的具有良好光源、放大作用，可以多角度觀察鼻腔的隱蔽部位，配合低溫等離子刀止血，可以有效減少盲目填塞和減輕患者的痛苦。部分患者對表麻效果欠佳，或不能耐受射頻止血應(yīng)及時(shí)停止，尤其高血壓病患者，需預(yù)防過度刺激導(dǎo)致出血加重甚至心腦血管意外的發(fā)生。

從上述結(jié)果可以看出，鼻腔填塞聯(lián)合低溫等離子止血不僅明顯減輕填塞過程痛苦，療程亦明顯縮短，且觀察到3天后拔除填塞物再次出血率低，能較安全拔除填塞物[8]。