洪麗雅，蘇婷婷（通信作者）

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建廈門 361000）

硬式內(nèi)鏡是指通過外科切口進(jìn)入機(jī)體無菌腔室的手術(shù)器械，常見的硬式內(nèi)鏡包括腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱經(jīng)、輸尿管鏡等。硬式內(nèi)鏡系統(tǒng)由設(shè)備、成像系統(tǒng)、光學(xué)目鏡、器械及附件組成[1]。硬式內(nèi)鏡屬于精密貴重醫(yī)療器械，所用材質(zhì)包括橡膠、光學(xué)、金屬、電子材料等，廣泛用于臨床多種疾病的微創(chuàng)外科手術(shù)治療[2]。由于硬式內(nèi)鏡需直接進(jìn)入機(jī)體無菌腔室，因此，硬式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量要求較高。目前，臨床多采用常規(guī)清洗消毒流程對硬式內(nèi)鏡進(jìn)行全過程管理。全過程管理環(huán)節(jié)眾多，過程中易出現(xiàn)破損、差錯(cuò)、混淆、清洗及消毒質(zhì)量不合格等諸多問題，對操作人員的技術(shù)掌握、質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任心均具有極高的要求[4]。因此，提升硬式內(nèi)鏡清洗消毒全過程的質(zhì)量管理水平，對保證微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量十分重要。本研究將前沿管理干預(yù)流程圖引入到硬式內(nèi)鏡清洗消毒管理過程中，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年3 月至2021 年2 月醫(yī)院的10 263 件次硬式內(nèi)鏡設(shè)為對照組，將2021 年3 月至2023 年2 月醫(yī)院的10 483 件次硬式內(nèi)鏡設(shè)為觀察組。兩組硬式內(nèi)鏡科室來源及種類構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。消毒供應(yīng)中心工作人員未發(fā)生崗位變動(dòng)，15 名工作人員均為女性，年齡26～44 歲，平均（36.57±5.72）歲，工作年限2～20 年，平均（12.17±3.35）年，教育背景：本科7 名，?？? 名。

表1 兩組硬式內(nèi)鏡類型及構(gòu)成比較[件（%）]

1.2 方法

對照組行常規(guī)清洗消毒管理。（1）器械護(hù)士術(shù)前檢查所用硬式內(nèi)鏡的器械包裝、標(biāo)識(shí)、領(lǐng)發(fā)記錄是否完善，按照手術(shù)單清點(diǎn)所用器械。（2）術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)師傳遞手術(shù)器械，規(guī)范放置使用后的硬式內(nèi)鏡器械，根據(jù)要求進(jìn)行預(yù)處理。（3）術(shù)后清點(diǎn)、回收硬式內(nèi)鏡器械并封閉暫存，根據(jù)器械的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、污染程度、精密程度、不同的清洗方法進(jìn)行分類，錄入追溯系統(tǒng)后，對硬式內(nèi)鏡器械進(jìn)行清洗，包括流水沖洗、加壓沖洗、清潔劑洗滌、超聲清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、潤滑、干燥；然后檢查清洗質(zhì)量及器械功能，進(jìn)行器械保養(yǎng)、包裝、滅菌等。

觀察組行前沿管理干預(yù)流程圖管理。（1）制定前沿管理干預(yù)流程圖。以供應(yīng)消毒中心主任為組長成立研究小組，組員包括資深手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)器械護(hù)士、消毒供應(yīng)中心操作人員。各組員從各自崗位角度查閱國內(nèi)外對硬式內(nèi)鏡清洗消毒管理的先進(jìn)管理方法，共同討論后制定前沿管理干預(yù)流程圖，以PDCA 質(zhì)量環(huán)管理模式為基礎(chǔ)，提出需完善優(yōu)化項(xiàng)目及實(shí)施計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查實(shí)施過程中出現(xiàn)的新問題（Check）、重復(fù)前3 個(gè)步驟往復(fù)循環(huán)（Again），不斷改進(jìn)完善管理過程中出現(xiàn)的問題，達(dá)到提升管理質(zhì)量水平的目的。（2）優(yōu)化硬式內(nèi)鏡清洗消毒操作流程。組長召集會(huì)議，對近3 年消毒供應(yīng)中心在硬式內(nèi)鏡清洗消毒管理過程中出現(xiàn)的質(zhì)量事件進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，分析質(zhì)量事件的可能原因，充分討論涉及到的人員、環(huán)境、流程、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，劃分事件性質(zhì)并歸類。組員從各自角度、總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)提出解決上述問題的可靠方法，經(jīng)小組討論確定以常規(guī)硬式內(nèi)鏡清洗消毒管理流程內(nèi)容為基礎(chǔ)，優(yōu)化硬式內(nèi)鏡清洗消毒全過程的操作、管理流程，明確所有參與硬式內(nèi)鏡清洗消毒人員的工作職責(zé)、質(zhì)量責(zé)任及獎(jiǎng)懲措施。（3）操作人員技能提升計(jì)劃。定期對硬式內(nèi)鏡清洗消毒崗位人員進(jìn)行技能提升培訓(xùn)，內(nèi)容包括硬式內(nèi)鏡原理、結(jié)構(gòu)、手術(shù)應(yīng)用、清潔要求、消毒要求、包裝要求等，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)際操作演示、手術(shù)現(xiàn)場教培等。對硬式內(nèi)鏡清洗消毒全過程涉及人員進(jìn)行每次優(yōu)化完善后的操作管理流程培訓(xùn)，使參與者均理解、掌握流程內(nèi)容及實(shí)際操作方法，明確自身承擔(dān)的質(zhì)量責(zé)任。（4）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)完善：硬式內(nèi)鏡清洗消毒管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括術(shù)后器械收集、分類、清洗過程、消毒過程、功能檢查、維護(hù)保養(yǎng)過程等，對各環(huán)節(jié)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保操作者在操作過程中可隨時(shí)檢查自己的工作是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，確保各環(huán)節(jié)的操作質(zhì)量，從而保證整個(gè)流程符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組操作人員硬式內(nèi)鏡清潔消毒理論和實(shí)操技能水平。采用自制考評(píng)調(diào)查問卷對消毒供應(yīng)中心操作人員的硬式內(nèi)鏡理論知識(shí)進(jìn)行考評(píng)，包括硬式內(nèi)鏡原理、結(jié)構(gòu)、手術(shù)應(yīng)用、清潔要求、消毒要求、包裝要求、術(shù)后收集、現(xiàn)場操作方面知識(shí)。每個(gè)考評(píng)項(xiàng)目共5 個(gè)測試題目，考評(píng)者根據(jù)答題準(zhǔn)確度、完整性等評(píng)分，每個(gè)題目滿分4 分?，F(xiàn)場操作考評(píng)包括本崗位操作流程講述、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、操作過程演示等，滿分100 分，考評(píng)者根據(jù)操作人員現(xiàn)場講述、實(shí)際操作評(píng)分。（2）比較兩組硬式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量（目檢評(píng)價(jià)表面清洗質(zhì)量、包裝、標(biāo)識(shí)）、消毒質(zhì)量（采用微生物檢測評(píng)價(jià)）及器械破損情況，抽取清洗后的硬式內(nèi)鏡進(jìn)行檢測（觀察組抽查 516 件硬式內(nèi)鏡，對照組抽查 503 件硬式內(nèi)鏡）。目檢清洗質(zhì)量方法：采用一次性棉簽蘸取95%乙醇，對抽檢器械表面、管腔進(jìn)行擦拭，細(xì)小管腔采用高壓氣槍對管路吹氣在棉簽上，于帶光源放大鏡下檢視觀察紗布變色情況，如紗布棉簽無變色、血漬、污漬則判為清洗合格。微生物檢測方法：質(zhì)控人員按照抽樣計(jì)劃，抽取消毒、滅菌后的硬式內(nèi)鏡器械進(jìn)行表面微生物培養(yǎng)，采用無菌取樣棉簽擦拭取樣，取樣過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，取樣棉簽置于培養(yǎng)瓶中，加入蒸餾水后充分振搖以獲取標(biāo)本，按照微生物培養(yǎng)規(guī)程培養(yǎng)、觀察、分離菌株。（3）比較兩組硬式內(nèi)鏡使用過程中醫(yī)師滿意度。采用本院自制調(diào)查表，手術(shù)醫(yī)師（觀察組調(diào)查511 位次手術(shù)醫(yī)師，對照組調(diào)查498 位次手術(shù)醫(yī)師）對所使用的器械包裝情況、標(biāo)識(shí)、外觀檢視、器械完整性、器械功能、保養(yǎng)等方面進(jìn)行綜合滿意度評(píng)估，分為非常滿意、一般滿意和不滿意，總滿意率=非常滿意率+一般滿意率。（4）比較兩組各觀察階段出現(xiàn)的硬式內(nèi)鏡器械破損情況、零部件遺失情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組操作人員理論及實(shí)操考評(píng)結(jié)果比較

觀察組操作人員對硬式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)、手術(shù)應(yīng)用、清潔要求、消毒要求、包裝要求、術(shù)后收集、現(xiàn)場操作方面知識(shí)評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組操作人員理論及實(shí)操考評(píng)結(jié)果比較（分，±s）

表2 兩組操作人員理論及實(shí)操考評(píng)結(jié)果比較（分，±s）

組別 人數(shù) 硬式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu) 手術(shù)應(yīng)用 清潔要求對照組 15 12.42±2.29 13.84±2.59 13.12±2.35觀察組 15 15.38±2.57 16.73±2.72 15.26±2.62 t 4.037 5.425 5.492 P 0.000 0.000 0.000組別 人數(shù) 消毒要求 術(shù)后收集 包裝要求 現(xiàn)場操作對照組 15 13.27±2.59 12.74±2.13 13.15±2.46 75.36±7.47觀察組 15 16.18±2.79 15.42±2.67 15.38±2.75 84.56±7.73 t 4.685 6.503 5.403 4.393 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組清洗消毒效果及器械破損率比較

觀察組清洗質(zhì)量合格率、表面微生物培養(yǎng)陰性率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3；觀察組器械破損率為1.02%（105/10 263），對照組器械破損率為0.51%（53/10 483），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.682，P=0.000）。

表3 兩組硬式內(nèi)鏡清洗消毒效果比較[件（%）]

2.3 兩組醫(yī)師滿意率比較

觀察組醫(yī)師滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組醫(yī)師滿意率比較[位次（%）]

3 討論

硬式內(nèi)鏡是直接與患者體內(nèi)無菌腔道直接接觸的手術(shù)器械，其清潔消毒質(zhì)量及流轉(zhuǎn)過程中的防污染、防混淆、防差錯(cuò)措施對減少醫(yī)院感染及醫(yī)患糾紛具有重要意義[5]。硬式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、制成材料種類各異，其處理、清洗、消毒過程涵蓋消毒供應(yīng)中心多種技術(shù)和方法，質(zhì)量管控內(nèi)容煩雜且難度較大[6]。因此，提升硬式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量管控水平是醫(yī)院供應(yīng)消毒中心的核心工作內(nèi)容之一。前沿管理干預(yù)流程圖通過吸取某個(gè)領(lǐng)域目前較為前沿的管理理念，結(jié)合本單位實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定管理干預(yù)流程圖，使所有參與本領(lǐng)域質(zhì)量管理的人員均明確知曉目前所實(shí)施的管理內(nèi)容、自身承擔(dān)的責(zé)任及質(zhì)量目標(biāo)。近年來，前沿管理干預(yù)流程圖在各行業(yè)質(zhì)量管理中取得了較好的應(yīng)用效果[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組操作人員對硬式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)、手術(shù)應(yīng)用、清潔要求、消毒要求、包裝要求、術(shù)后收集、現(xiàn)場操作方面知識(shí)評(píng)分及清洗質(zhì)量合格率、消毒質(zhì)量合格率、醫(yī)師滿意率均高于對照組，器械破損率低于對照組（P<0.05），提示，前沿管理干預(yù)流程圖管理可顯著提升操作人員理論及實(shí)操水平，提高硬式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量、消毒質(zhì)量，有效降低器械破損率，提升手術(shù)醫(yī)師對器械清消滿意度。分析原因?yàn)?，通過總結(jié)、分析文獻(xiàn)關(guān)于硬式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量管理的前沿管理理念[8-9]，結(jié)合本院的管理經(jīng)驗(yàn)，制定以PDCA 質(zhì)量環(huán)為基礎(chǔ)的前沿管理干預(yù)流程圖，優(yōu)化硬式內(nèi)鏡清洗消毒及全過程管理流程，明確參與人員的責(zé)任范圍、質(zhì)量目標(biāo)及具體操作內(nèi)容。組長對優(yōu)化完善后的流程進(jìn)行檢查，收集使用過程中存在的問題并記錄，定期召開質(zhì)量分析會(huì)，提出過程中可操作性差的問題，并提出解決方法，制定對策[10-11]。同時(shí)，制定并不斷完善關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保操作人員邊操作邊自檢[12]。在實(shí)施PDCA 管理過程中，通過有效的定期培訓(xùn)，使操作人員可熟練掌握理論及操作技能[13]。通過上述管理過程，可確保整個(gè)硬式內(nèi)鏡清洗消毒操作流程和管理流程更為順暢，利于降低差錯(cuò)率，提高操作質(zhì)量[14]。

綜上所述，在硬式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量管理中引入前沿管理干預(yù)流程圖，可顯著提升操作人員理論及實(shí)操水平，改善硬式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量、消毒質(zhì)量，有效降低器械破損率，提高醫(yī)師對器械清消的滿意度。