董春梅 黨 娜 劉新亮

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，014010 內(nèi)蒙古 包頭

醫(yī)聯(lián)體的實質(zhì)是對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)進行資源整合，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)能力得到提升和發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療資源最大的利用和形成合理的分級診療[1]。三級甲等綜合醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體合作網(wǎng)絡的核心單位，肩負著帶動合作機構(gòu)醫(yī)療水平不斷向前發(fā)展的責任與義務，建立合理的醫(yī)療合作模式，可促進醫(yī)療資源的高效下沉，但對于距離較遠、地理位置偏僻的合作單位，除醫(yī)務人員親自下鄉(xiāng)義診外，沒有更高效的合作模式。新醫(yī)改方案明確提出，要充分利用遠程會診系統(tǒng)提高醫(yī)療服務水平和能力，方便基層群眾看病就醫(yī)，緩解看病難的問題[2]。基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力不足等因素也將使遠程醫(yī)療成為發(fā)展必然[3]。遠程醫(yī)療服務具有省錢、便捷、高效的特點，可用于距離較遠的醫(yī)療機構(gòu)間的交流合作。通過了解各機構(gòu)的遠程服務建設(shè)情況，根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)水平、醫(yī)療資源的分布特點等，因地制宜，以遠程醫(yī)療服務為橋梁，建立起合理有效的合作模式，有利于醫(yī)聯(lián)體合作的深入開展。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

本文調(diào)查對象為某三甲醫(yī)院的69家醫(yī)聯(lián)體合作成員單位，由各單位計算機中心或醫(yī)務科相關(guān)工作人員負責填寫問卷，各機構(gòu)規(guī)模及屬地見表1。

表1 某三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位機構(gòu)類別及屬地情況匯總

1.2 調(diào)查內(nèi)容

主要包括：(1)遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)情況；(2)已開展遠程醫(yī)療服務的類型及例數(shù)；(3)具備遠程設(shè)備但未開展遠程醫(yī)療服務的原因；(4)還未考慮建設(shè)遠程醫(yī)療系統(tǒng)的原因；(5)如果與三級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療服務合作，有哪些方面的期望或需求。

1.3 方法

采用自行設(shè)計的“某院醫(yī)聯(lián)體合作單位遠程醫(yī)療服務情況調(diào)查問卷”，共發(fā)放問卷69張，回收完成反饋69張。本文按照調(diào)查單位的類型及級別分層進行比較，結(jié)果數(shù)據(jù)運用Excel 2013和SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。影響遠程醫(yī)療服務開展的因素采用魚骨圖分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查機構(gòu)遠程醫(yī)療服務現(xiàn)狀

被調(diào)查的69家醫(yī)療機構(gòu)中，有7家機構(gòu)已開展遠程服務，占被調(diào)查機構(gòu)總數(shù)的10.1%，其中有3家市區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院，2家周邊旗縣二級醫(yī)院，2家市區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；正在建設(shè)遠程醫(yī)療服務的3家機構(gòu)均為周邊市區(qū)的二級醫(yī)院；5家醫(yī)療機構(gòu)已將遠程醫(yī)療服務列入醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃中，其中有4家本市區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院，1家周邊旗縣醫(yī)院；其余54家機構(gòu)未做規(guī)劃，占調(diào)查機構(gòu)的78.3%。

2.2 近三年遠程醫(yī)療服務具體開展項目

調(diào)查的遠程醫(yī)療服務項目具體包括遠程會診、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程心電診斷、遠程教育、遠程監(jiān)護、遠程門診、其他。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，有7家機構(gòu)開展了遠程會診服務，其中機構(gòu)A、B、C開展了遠程教育，其余項目均未開展。近三年各機構(gòu)遠程會診項目開展情況見表2。

表2 2016—2018年各機構(gòu)遠程會診服務例數(shù)統(tǒng)計

調(diào)查結(jié)果顯示，已開展遠程醫(yī)療服務的7家醫(yī)療機構(gòu)中，具體業(yè)務主要以遠程會診為主，且與北京、上海等地醫(yī)院聯(lián)絡較多，而本地區(qū)間的遠程醫(yī)療業(yè)務開展較少。醫(yī)聯(lián)體合作單位間的遠程合作還未開展，尚未建立有效的遠程網(wǎng)絡連接。其中醫(yī)院A與醫(yī)院B在2018年開展了遠程教育，均為三級醫(yī)院。

2.3 開展遠程醫(yī)療服務面臨的困難及影響因素

對于開展遠程醫(yī)療服務的影響因素，從領(lǐng)導重視程度、資金投入情況、各方利益分配、信息化建設(shè)水平、其他等5個方面展開調(diào)查，同時按照調(diào)查單位的機構(gòu)類別進行分類統(tǒng)計。

應用χ2檢驗對表3中各因素按照醫(yī)院、衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心三類機構(gòu)進行分類分析，P值均小于0.05，表明開展遠程服務面臨的困難和影響因素不同機構(gòu)類別間有差別。

表3 開展遠程服務面臨的困難和影響因素分機構(gòu)統(tǒng)計

(1)從各醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果來看，資金投入少是制約遠程醫(yī)療服務發(fā)展的主要因素，僅有3家醫(yī)院選擇領(lǐng)導重視程度不夠。整體看來，醫(yī)院對遠程服務的發(fā)展較為重視，已開展遠程服務的7家醫(yī)院均選擇了各方利益難平衡一項，且在其他影響因素中明確指出，目前我地區(qū)沒有關(guān)于遠程醫(yī)療服務收費的指導意見，遠程醫(yī)療服務不參與醫(yī)保報銷等，這也是影響遠程醫(yī)療工作推進的主要因素。而當前醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合建設(shè)中還缺乏一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺作為支撐[4]，也制約著各機構(gòu)架設(shè)遠程服務橋梁。

(2)各衛(wèi)生院則是以資金投入少、領(lǐng)導重視程度不夠為主要影響因素，同時有33.3%的衛(wèi)生院選擇了信息化建設(shè)水平不夠。衛(wèi)生院地理位置一般以市區(qū)的城鄉(xiāng)接合部、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主，硬件設(shè)施較為落后，以解決周邊群眾慢性疾病為主，在遠程醫(yī)療建設(shè)方面重視度較低。

(3)除20.8%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心選擇領(lǐng)導重視程度不夠外，其余3個因素選擇比例均在50%以上。目前，我地區(qū)的社區(qū)服務中心是以社區(qū)居民的健康體檢、慢性病監(jiān)測服務等為主，信息化建設(shè)也只停留在滿足日?；具\行水平上。

(4)根據(jù)各機構(gòu)填寫的問卷結(jié)果，將影響因素采用魚骨圖進行分析，具體結(jié)果如圖1。

圖1 影響遠程醫(yī)療服務開展因素分析魚骨圖

3 討論

醫(yī)聯(lián)體合作的宗旨就是要實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，真正解決患者看病難問題。本次調(diào)查中的部分醫(yī)聯(lián)體合作單位與該三甲醫(yī)院距離較遠，旗縣區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院的規(guī)模較小、醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)務人員水平參差不齊。作為牽頭的三級醫(yī)院，想要運用醫(yī)聯(lián)體合作平臺，實實在在解決患者就診問題，必然要尋求合理、高效的服務模式。遠程醫(yī)療利用現(xiàn)代網(wǎng)絡技術(shù)可以實現(xiàn)遠距離間的醫(yī)療互動，是實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉的有效途徑。調(diào)查的合作機構(gòu)中有部分私營醫(yī)院，市場經(jīng)濟條件下的這類醫(yī)院著重于雙重效益，醫(yī)院經(jīng)營者往往更重視經(jīng)濟效益，要求較少的投入得到更多的產(chǎn)出[5]。對于遠程醫(yī)療服務項目，短期內(nèi)經(jīng)濟效益甚微，是制約該項目發(fā)展的重要因素。受地區(qū)整體醫(yī)療發(fā)展水平、各醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備、信息系統(tǒng)不兼容等各方面的影響，無法快速實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體合作單位相互開放、信息共享[6]。此外，遠程醫(yī)療牽涉關(guān)系復雜，需要政府給與上級醫(yī)院合理補償，鼓勵其開展遠程醫(yī)療，并完善配套措施[7]。醫(yī)務人員的積極性也有待提高，同時要有醫(yī)療風險保障制度?；谝陨犀F(xiàn)狀，提出以下建議：

(1)以點帶面，率先建立小范圍遠程醫(yī)療服務網(wǎng)

以接受調(diào)查的三級醫(yī)院為核心，可與已開展遠程醫(yī)療服務的其余6家醫(yī)療機構(gòu)率先建立遠程連接，初步形成該醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位間的遠程服務網(wǎng)絡。再以每個醫(yī)院為輻射點，逐步覆蓋周邊社區(qū)、衛(wèi)生院。由于各機構(gòu)在遠程醫(yī)療建設(shè)方面的資金投入有限，對于衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心，可先行開展遠程門診服務，安排醫(yī)院的各科室專家值班，讓患者真正感受到遠程服務的便捷之處，在家門口就可實現(xiàn)與三甲醫(yī)院的專家面對面交流。目前患者對遠程知之甚少，不了解遠程的優(yōu)越性，醫(yī)聯(lián)體遠程服務網(wǎng)絡建立后要加大宣傳力度，讓更多的百姓認識、了解遠程醫(yī)療，才能推廣這一新興的醫(yī)療服務模式。

(2)設(shè)立專項資金，制定相應補償機制

“資金投入、領(lǐng)導重視程度”是被調(diào)查機構(gòu)認為影響遠程發(fā)展的首要難點。高層領(lǐng)導的重視是確保衛(wèi)生信息主管部門領(lǐng)導力、影響力的重要因素[8]。建議各醫(yī)療機構(gòu)將遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)資金作為專項支出納入預算。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門也可將開展遠程醫(yī)療規(guī)定為醫(yī)院評審的重要指標，同時對開展遠程醫(yī)療服務的機構(gòu)給與合理補償或者政策傾斜。只有平衡患者、醫(yī)院、遠程醫(yī)療服務第三方機構(gòu)、遠程合作機構(gòu)間的各方利益，才能保證遠程醫(yī)療的順利開展。醫(yī)聯(lián)體合作單位間也要明確職責，建立健全遠程合作機制，在利益分配上達成共識，形成良好的合作氛圍。

(3)配套相應的法律、法規(guī)及鼓勵標準，提高醫(yī)務人員積極性

法律法規(guī)保障不健全、標準規(guī)范不完善也是影響遠程醫(yī)療服務開展的重要因素。例如醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、糾紛責任認定，收費的標準是按照醫(yī)院的診療費收，還是按照第三方信息費收取都沒有明確的指導文件，需要政府加以完善和規(guī)范[9]。明確本地區(qū)遠程服務的收費標準，建立三級醫(yī)院遠程醫(yī)療專家?guī)?，?guī)范納入標準，配套相應的法律、法規(guī)，明確遠程醫(yī)療各方責任，確保遠程醫(yī)療服務的安全進行。各級衛(wèi)生行政部門應積極組織宣傳和培訓，在各醫(yī)療機構(gòu)建立健全配套的管理模式和獎懲措施[10]，同時調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生的積極性，增強患者選擇遠程醫(yī)療服務的意愿[11]。

隨著各行業(yè)信息化建設(shè)的不斷推進發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)間的信息互通正在逐步實現(xiàn)，傳統(tǒng)的義診或下鄉(xiāng)服務模式耗時耗力，成本較高，且各醫(yī)院下鄉(xiāng)服務次數(shù)有限，不能滿足偏遠地區(qū)患者的就診需求。遠程醫(yī)療將是聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體各合作醫(yī)療機構(gòu)間的有效紐帶，隨著醫(yī)療信息的不斷融合，終將通過遠程教育、遠程會診、遠程監(jiān)護等實現(xiàn)醫(yī)療資源的共通共享，為患者提供更高效的服務，滿足患者的多方面需求。