任 田 張 媚 茍素蘭 岑利紅 沈柳菁 苑 俠 張 利

1 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，637000 四川 南充； 2 成都中醫(yī)藥大學管理學院，610057 四川 成都；3 新津縣人民醫(yī)院，611400 四川 成都； 4 新津縣中醫(yī)院，611400 四川 成都；5 成都市第四人民醫(yī)院，610036 四川 成都； 6 成都市第五人民醫(yī)院，611130 四川 成都；7 成都市第三人民醫(yī)院，610031 四川 成都

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革源起公立醫(yī)院“看病難”“看病貴”；而引起公立醫(yī)院“看病難”“看病貴”的主要原因在于一系列不合理的財政補償機制、醫(yī)療服務定價機制、薪酬分配機制、商品流通機制等。通過公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象說明，一系列不合理機制最終會導致不合理的運行機制。因此，破除不合理地“以藥(耗材、檢查、檢驗、化驗)養(yǎng)醫(yī)”的舊機制政策合力，就是要促使公立醫(yī)院核心運行機制發(fā)生重大改變，破除公立醫(yī)院的逐利行為，通過構建公立醫(yī)院公益性運行新機制評價指標體系調查和評估醫(yī)院運行過程中的現狀，針對問題提出相應的政策性建議。這有助于醫(yī)院回歸社會公益性和提升社會滿意度[1]。

1 資料與方法

1.1 調查對象

隨機選取成都市6家典型公立醫(yī)院(其中，2家市級、4家縣級)為整體調查機構；2018年7月至2019年3月開始收集調查機構2014年12月至2018年6月財務和非財務數據，以及國內公立醫(yī)院改革及經濟運行的相關文獻。

1.2 調查方法

發(fā)放自制調查問卷(1)《機構組織特征信息表》6份；(2)《公立醫(yī)院制度建設調查問卷》6份；(3)《機構非財務指標和財務指標調查表-經濟運行機制》360份(按月為位單位統(tǒng)計)，以上問卷回收率100%，有效率100%。問卷在某所醫(yī)院進行預調查，其內部一致性系數(Cronbach′s)0.87,各維度的Cronbach′s α為0.82～0.95，內容效度為0.89，重測信度為0.92。該調查問卷具有較高的信效度,可作為相關研究依據。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2012進行數據錄入，并用SPSS 21.0和Eviews 6.0等統(tǒng)計分析軟件建立數據庫，并對數據進行信效度檢驗。對變量進行單因素方差分析、相關性分析和面板回歸方程分析等探討新機制對公立醫(yī)院公益性政策影響，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 組織特征

調查機構包括2家市級和4家縣級公立醫(yī)院。4家縣級醫(yī)院醫(yī)院名稱分別用h1～h4表示，2家市級醫(yī)院名稱分別用h5和h6表示。醫(yī)院類別、等級及床位數等信息見表1。

表1 調查機構組織特征信息表

2.2 公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制

公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制是以國務院出臺的公立醫(yī)院綜合改革文件精神為目標，針對公立醫(yī)院綜合改革成效進行政策性效果評價，其評價效果的重點是從醫(yī)院經濟運行的社會效果和經濟效果中對比有沒有破除“以藥(耗材、檢驗、檢查)養(yǎng)醫(yī)”機制，有沒有通過增加財政補償、調整醫(yī)療服務價格等方式、控制醫(yī)療服務成本建立新的經濟運行機制，最終有助于解決“看病難”“看病貴”問題[2]。

2.3 建立公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制評價指標體系

目前我國公立醫(yī)院經濟運行機制評價指標體系概況起來有兩類：一是以學者為評價主體，收集國內2010—2019年50篇公立醫(yī)院綜合改革文獻，歸納學術界公立醫(yī)院公益性經濟運行機制常用指標；二是以政府為評價主體，依據國發(fā)〔2016〕78號《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[3]和國發(fā)〔2015〕89號《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》[4]以及川辦發(fā)〔2014〕69號《四川省縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》[5]明確公立醫(yī)院公益性經濟運行機制評價指標。

通過學術界、政界指標和問卷指標的整合，并結合專家意見及調查機構實際情況，選出符合公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制常用指標，共16個制度建設指標和42個運行指標。分別包括社會效果(“看病難”)和經濟效果(“看病貴”)兩大維度。見表2。

表2 公立醫(yī)院公益性運行新機制評價指標體系

3 實證分析

3.1 研究假設

成都市公立醫(yī)院通過降低藥品耗材費用，推動醫(yī)療服務價格向醫(yī)務人員勞動價值回歸，指導公立醫(yī)院實現政策預期?；诖?，為了解長、短期經濟運行效果指標在新機制上解決“看病難”“看病貴”問題，提出本文研究假設。見表3所示。

表3 新機制對公立醫(yī)院公益性政策影響研究假設

3.2 變量定義

為研究公立醫(yī)院綜合改革政策實施效果與新機制對公立醫(yī)院公益性政策影響，通過公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制評價指標體系評價調查機構。社會效果，從制度建設、滿意度評價和服務效果進行；經濟效果，從長期和短期運行效果評價[5]。最終評價結果選取“門診量(Y1)、人均住院費用(Y2)”為被解釋變量；“技術價值收入結構比(R)和管理費用結構占比(C)”為核心解釋變量作為最終研究變量。見表4。

表4 變量定義

3.3 單變量差異性檢驗

除了市、縣級醫(yī)院檢查化驗收入結構占比和綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院中平均住院日，門診與住院收入結構比和人員經費費用結構占比在經濟效果指標上差別無統(tǒng)計學意義，其余變量差別有統(tǒng)計學意義?；旧峡烧J為市、縣兩級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院在經濟效果指標上存在差異，見表5、表6。

表5 單變量的差異性檢驗(市、縣兩級醫(yī)院)

表6 單變量的差異性檢驗(綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院)

3.4 研究變量相關性檢驗

研究發(fā)現：(1)短期運行效果指標中，收入結構類指標(技術價值收入結構占比)與費用結構類指標(管理費用結構占比)之間存在正相關關系，說明短期運行效果指標在新機制上解決“看病難”“看病貴”存在影響作用；(2)長期運行效果指標中，收入結構類控制指標(藥品收入結構比)與費用結構類控制指標(藥品費結構占比)之間呈負相關關系，其他模型中各個變量之間的相關系數維持在比較正常的水平，基本可以排除模型存在嚴重的多重共線性問題。見表7。

表7 主要變量相關系數

3.5 回歸方程構建

使用面板數據利于觀察個體的差異性，增加多變性，減少共線性，提高自由度和有效性，減少偏差；構建回歸方程組可清楚觀察被解釋變量和解釋變量的依存關系[7]。由于固定效應模型可分離出觀察對象或時期，固定常數可反映截面差異或時間趨勢，因此采用固定效應模型分析[8]。

“看病難”

Y1it=α0+αlnCit+α1X1it+α2X2it+α3X3it

+α4X4it+α5lnX5it+α6X6it+α7lnX7it+εit

(1)

Y1it=α0+αRit+α1X1it+α2X2it+α3X3it+α4X4it+

α5lnX5it+α6X6it+α7lnX7it+εit

(2)

“看病貴”

lnY2it=β0+βlnCit+β1X1it+β2X2it+β3X3it+

β4X4it+β5lnX5it+β6X6it+β7lnX7it+εit

(3)

lnY2it=β0+βRit+β1X1it+β2X2it+β3X3it+

β4X4it+β5lnX5it+β6X6it+β7lnX7it+εit

(4)

式中,α、β為截距恒量，εit為隨機擾動項。

驗證思路為：將全部數據帶入方程中進行面板回歸分析，并分別預期R和C會對Y1和Y2產生影響。方程(1)和(4)的α和β符號顯著為正[10]，方程(2)和(3)中α和β符號顯著為負[9]。

3.6 檢驗結果

公立醫(yī)院公益性政策預期與實際運行結果存在差距，分別體現在:(1)方程(3)中技術價值收入增加與解決“看病貴”有顯著負相關關系(R=-27 932.10,P<0.05)，實現了控制人均住院費用的政策目標；(2)方程(2)管理費用結構占比減少與解決“看病難”間有顯著負相關關系(C=-140 666.50,P<0.05)，實現了增加門診人次的政策目標。見表8。

表8 截面差異分方程組回歸結果

4 建議

在堅持維護公益性的社會效果與經濟效果基礎上，以患者為中心，按照新醫(yī)改的要求，全面推進公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制改革。根據評價結果提出以下建議：

4.1 進一步鞏固公立醫(yī)院公益性經濟運行新機制

明確公立醫(yī)院的公益性責任機制，構建符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的運行發(fā)展制度，遵循醫(yī)療機構運行發(fā)展規(guī)律，適當調整醫(yī)院運行管理體制，提高醫(yī)院管理水平，有效利用醫(yī)療資源，定期對醫(yī)院的運行情況進行考核，及時發(fā)現問題并調整，達到最優(yōu)的運行效率[11]。同時要明確公立醫(yī)院經濟運行機制主要目標，完善相關配套政策和措施，保證醫(yī)療業(yè)務活動有效進行，實現公立醫(yī)院公益性精細化管理[12]。

4.2 增加醫(yī)務人員技術勞務收入，調動員工積極性

醫(yī)務工作者技術勞務收入與“看病貴”呈負相關關系。通過增加財政補償提升醫(yī)務工作者待遇，可充分調動其積極性，避免“誘導需求”。這在一定程度上緩解了患者直接疾病經濟負擔。

4.3 降低管理成本，提高公立醫(yī)院社會滿意度

醫(yī)療機構管理成本的降低與“看病難”呈顯著負相關，表明醫(yī)療機構經濟運營的維系體現在制度和機制上的改革。只有通過降低醫(yī)院的管理成本，才能引導公立醫(yī)院綜合改革向縱深上推行。管理成本的降低，從側面也反映醫(yī)院在應對改革謀求發(fā)展時注重醫(yī)療服務質量的改善，公益性的體現和滿意度的提升。

4.4 加快建設服務型現代公立醫(yī)院，有序實現政策預期

堅決貫徹落實黨的、方針、政策，引導監(jiān)督醫(yī)院遵守國家法律法規(guī)，維護各方合法權益，確保醫(yī)院改革發(fā)展方向的正確性。堅持以人民健康為中心，堅持分類指導，鼓勵探索創(chuàng)新，強化社會責任，加快醫(yī)療服務供給側結構性改革，實現醫(yī)院治理體系和管理能力現代化、推進健康中國。