任 田 張 媚 茍素蘭 岑利紅 沈柳菁 苑 俠 張 利

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，637000 四川 南充； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，610057 四川 成都；3 新津縣人民醫(yī)院，611400 四川 成都； 4 新津縣中醫(yī)院，611400 四川 成都；5 成都市第四人民醫(yī)院，610036 四川 成都； 6 成都市第五人民醫(yī)院，611130 四川 成都；7 成都市第三人民醫(yī)院，610031 四川 成都

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革源起公立醫(yī)院“看病難”“看病貴”；而引起公立醫(yī)院“看病難”“看病貴”的主要原因在于一系列不合理的財政補償機制、醫(yī)療服務(wù)定價機制、薪酬分配機制、商品流通機制等。通過公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象說明，一系列不合理機制最終會導(dǎo)致不合理的運行機制。因此，破除不合理地“以藥(耗材、檢查、檢驗、化驗)養(yǎng)醫(yī)”的舊機制政策合力，就是要促使公立醫(yī)院核心運行機制發(fā)生重大改變，破除公立醫(yī)院的逐利行為，通過構(gòu)建公立醫(yī)院公益性運行新機制評價指標(biāo)體系調(diào)查和評估醫(yī)院運行過程中的現(xiàn)狀，針對問題提出相應(yīng)的政策性建議。這有助于醫(yī)院回歸社會公益性和提升社會滿意度[1]。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

隨機選取成都市6家典型公立醫(yī)院(其中，2家市級、4家縣級)為整體調(diào)查機構(gòu)；2018年7月至2019年3月開始收集調(diào)查機構(gòu)2014年12月至2018年6月財務(wù)和非財務(wù)數(shù)據(jù)，以及國內(nèi)公立醫(yī)院改革及經(jīng)濟運行的相關(guān)文獻。

1.2 調(diào)查方法

發(fā)放自制調(diào)查問卷(1)《機構(gòu)組織特征信息表》6份；(2)《公立醫(yī)院制度建設(shè)調(diào)查問卷》6份；(3)《機構(gòu)非財務(wù)指標(biāo)和財務(wù)指標(biāo)調(diào)查表-經(jīng)濟運行機制》360份(按月為位單位統(tǒng)計)，以上問卷回收率100%，有效率100%。問卷在某所醫(yī)院進行預(yù)調(diào)查，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s)0.87,各維度的Cronbach′s α為0.82～0.95，內(nèi)容效度為0.89，重測信度為0.92。該調(diào)查問卷具有較高的信效度,可作為相關(guān)研究依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2012進行數(shù)據(jù)錄入，并用SPSS 21.0和Eviews 6.0等統(tǒng)計分析軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行信效度檢驗。對變量進行單因素方差分析、相關(guān)性分析和面板回歸方程分析等探討新機制對公立醫(yī)院公益性政策影響，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織特征

調(diào)查機構(gòu)包括2家市級和4家縣級公立醫(yī)院。4家縣級醫(yī)院醫(yī)院名稱分別用h1～h4表示，2家市級醫(yī)院名稱分別用h5和h6表示。醫(yī)院類別、等級及床位數(shù)等信息見表1。

表1 調(diào)查機構(gòu)組織特征信息表

2.2 公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制

公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制是以國務(wù)院出臺的公立醫(yī)院綜合改革文件精神為目標(biāo)，針對公立醫(yī)院綜合改革成效進行政策性效果評價，其評價效果的重點是從醫(yī)院經(jīng)濟運行的社會效果和經(jīng)濟效果中對比有沒有破除“以藥(耗材、檢驗、檢查)養(yǎng)醫(yī)”機制，有沒有通過增加財政補償、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式、控制醫(yī)療服務(wù)成本建立新的經(jīng)濟運行機制，最終有助于解決“看病難”“看病貴”問題[2]。

2.3 建立公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制評價指標(biāo)體系

目前我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行機制評價指標(biāo)體系概況起來有兩類：一是以學(xué)者為評價主體，收集國內(nèi)2010—2019年50篇公立醫(yī)院綜合改革文獻，歸納學(xué)術(shù)界公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行機制常用指標(biāo)；二是以政府為評價主體，依據(jù)國發(fā)〔2016〕78號《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[3]和國發(fā)〔2015〕89號《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》[4]以及川辦發(fā)〔2014〕69號《四川省縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》[5]明確公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行機制評價指標(biāo)。

通過學(xué)術(shù)界、政界指標(biāo)和問卷指標(biāo)的整合，并結(jié)合專家意見及調(diào)查機構(gòu)實際情況，選出符合公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制常用指標(biāo)，共16個制度建設(shè)指標(biāo)和42個運行指標(biāo)。分別包括社會效果(“看病難”)和經(jīng)濟效果(“看病貴”)兩大維度。見表2。

表2 公立醫(yī)院公益性運行新機制評價指標(biāo)體系

3 實證分析

3.1 研究假設(shè)

成都市公立醫(yī)院通過降低藥品耗材費用，推動醫(yī)療服務(wù)價格向醫(yī)務(wù)人員勞動價值回歸，指導(dǎo)公立醫(yī)院實現(xiàn)政策預(yù)期。基于此，為了解長、短期經(jīng)濟運行效果指標(biāo)在新機制上解決“看病難”“看病貴”問題，提出本文研究假設(shè)。見表3所示。

表3 新機制對公立醫(yī)院公益性政策影響研究假設(shè)

3.2 變量定義

為研究公立醫(yī)院綜合改革政策實施效果與新機制對公立醫(yī)院公益性政策影響，通過公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制評價指標(biāo)體系評價調(diào)查機構(gòu)。社會效果，從制度建設(shè)、滿意度評價和服務(wù)效果進行；經(jīng)濟效果，從長期和短期運行效果評價[5]。最終評價結(jié)果選取“門診量(Y1)、人均住院費用(Y2)”為被解釋變量；“技術(shù)價值收入結(jié)構(gòu)比(R)和管理費用結(jié)構(gòu)占比(C)”為核心解釋變量作為最終研究變量。見表4。

表4 變量定義

3.3 單變量差異性檢驗

除了市、縣級醫(yī)院檢查化驗收入結(jié)構(gòu)占比和綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院中平均住院日，門診與住院收入結(jié)構(gòu)比和人員經(jīng)費費用結(jié)構(gòu)占比在經(jīng)濟效果指標(biāo)上差別無統(tǒng)計學(xué)意義，其余變量差別有統(tǒng)計學(xué)意義?；旧峡烧J為市、縣兩級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院在經(jīng)濟效果指標(biāo)上存在差異，見表5、表6。

表5 單變量的差異性檢驗(市、縣兩級醫(yī)院)

表6 單變量的差異性檢驗(綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院)

3.4 研究變量相關(guān)性檢驗

研究發(fā)現(xiàn)：(1)短期運行效果指標(biāo)中，收入結(jié)構(gòu)類指標(biāo)(技術(shù)價值收入結(jié)構(gòu)占比)與費用結(jié)構(gòu)類指標(biāo)(管理費用結(jié)構(gòu)占比)之間存在正相關(guān)關(guān)系，說明短期運行效果指標(biāo)在新機制上解決“看病難”“看病貴”存在影響作用；(2)長期運行效果指標(biāo)中，收入結(jié)構(gòu)類控制指標(biāo)(藥品收入結(jié)構(gòu)比)與費用結(jié)構(gòu)類控制指標(biāo)(藥品費結(jié)構(gòu)占比)之間呈負相關(guān)關(guān)系，其他模型中各個變量之間的相關(guān)系數(shù)維持在比較正常的水平，基本可以排除模型存在嚴(yán)重的多重共線性問題。見表7。

表7 主要變量相關(guān)系數(shù)

3.5 回歸方程構(gòu)建

使用面板數(shù)據(jù)利于觀察個體的差異性，增加多變性，減少共線性，提高自由度和有效性，減少偏差；構(gòu)建回歸方程組可清楚觀察被解釋變量和解釋變量的依存關(guān)系[7]。由于固定效應(yīng)模型可分離出觀察對象或時期，固定常數(shù)可反映截面差異或時間趨勢，因此采用固定效應(yīng)模型分析[8]。

“看病難”

Y1it=α0+αlnCit+α1X1it+α2X2it+α3X3it

+α4X4it+α5lnX5it+α6X6it+α7lnX7it+εit

(1)

Y1it=α0+αRit+α1X1it+α2X2it+α3X3it+α4X4it+

α5lnX5it+α6X6it+α7lnX7it+εit

(2)

“看病貴”

lnY2it=β0+βlnCit+β1X1it+β2X2it+β3X3it+

β4X4it+β5lnX5it+β6X6it+β7lnX7it+εit

(3)

lnY2it=β0+βRit+β1X1it+β2X2it+β3X3it+

β4X4it+β5lnX5it+β6X6it+β7lnX7it+εit

(4)

式中,α、β為截距恒量，εit為隨機擾動項。

驗證思路為：將全部數(shù)據(jù)帶入方程中進行面板回歸分析，并分別預(yù)期R和C會對Y1和Y2產(chǎn)生影響。方程(1)和(4)的α和β符號顯著為正[10]，方程(2)和(3)中α和β符號顯著為負[9]。

3.6 檢驗結(jié)果

公立醫(yī)院公益性政策預(yù)期與實際運行結(jié)果存在差距，分別體現(xiàn)在:(1)方程(3)中技術(shù)價值收入增加與解決“看病貴”有顯著負相關(guān)關(guān)系(R=-27 932.10,P<0.05)，實現(xiàn)了控制人均住院費用的政策目標(biāo)；(2)方程(2)管理費用結(jié)構(gòu)占比減少與解決“看病難”間有顯著負相關(guān)關(guān)系(C=-140 666.50,P<0.05)，實現(xiàn)了增加門診人次的政策目標(biāo)。見表8。

表8 截面差異分方程組回歸結(jié)果

4 建議

在堅持維護公益性的社會效果與經(jīng)濟效果基礎(chǔ)上，以患者為中心，按照新醫(yī)改的要求，全面推進公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制改革。根據(jù)評價結(jié)果提出以下建議：

4.1 進一步鞏固公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟運行新機制

明確公立醫(yī)院的公益性責(zé)任機制，構(gòu)建符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的運行發(fā)展制度，遵循醫(yī)療機構(gòu)運行發(fā)展規(guī)律，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院運行管理體制，提高醫(yī)院管理水平，有效利用醫(yī)療資源，定期對醫(yī)院的運行情況進行考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整，達到最優(yōu)的運行效率[11]。同時要明確公立醫(yī)院經(jīng)濟運行機制主要目標(biāo)，完善相關(guān)配套政策和措施，保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動有效進行，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性精細化管理[12]。

4.2 增加醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)收入，調(diào)動員工積極性

醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)勞務(wù)收入與“看病貴”呈負相關(guān)關(guān)系。通過增加財政補償提升醫(yī)務(wù)工作者待遇，可充分調(diào)動其積極性，避免“誘導(dǎo)需求”。這在一定程度上緩解了患者直接疾病經(jīng)濟負擔(dān)。

4.3 降低管理成本，提高公立醫(yī)院社會滿意度

醫(yī)療機構(gòu)管理成本的降低與“看病難”呈顯著負相關(guān)，表明醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運營的維系體現(xiàn)在制度和機制上的改革。只有通過降低醫(yī)院的管理成本，才能引導(dǎo)公立醫(yī)院綜合改革向縱深上推行。管理成本的降低，從側(cè)面也反映醫(yī)院在應(yīng)對改革謀求發(fā)展時注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，公益性的體現(xiàn)和滿意度的提升。

4.4 加快建設(shè)服務(wù)型現(xiàn)代公立醫(yī)院，有序?qū)崿F(xiàn)政策預(yù)期

堅決貫徹落實黨的、方針、政策，引導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)院遵守國家法律法規(guī)，維護各方合法權(quán)益，確保醫(yī)院改革發(fā)展方向的正確性。堅持以人民健康為中心，堅持分類指導(dǎo)，鼓勵探索創(chuàng)新，強化社會責(zé)任，加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化、推進健康中國。