嚴(yán) 波 劉瑾媛 霍泳琦 段文靜 劉茹潔 林愛華,2

1 中山大學(xué)新華學(xué)院健康學(xué)院，510000 廣東 廣州; 2 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,510000 廣東 廣州

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)是指經(jīng)歷過恐怖或危險(xiǎn)的事件后，個體延遲出現(xiàn)并持久存在的一種心理障礙[1]。PTSD的終生患病率約為4%[2], 一旦發(fā)生往往不可逆[3]。PTSD患者可能伴有持續(xù)的負(fù)面情緒，例如憤怒、內(nèi)疚、恐懼或羞恥[4]，如不加以干預(yù)，將嚴(yán)重?cái)_亂患者日常生活[5]。

盡管最新版PTSD治療指南中建議患者應(yīng)先在門診進(jìn)行心理治療[6]，但許多因素限制了患者接受治療[7]，例如具有資質(zhì)的治療師數(shù)量有限、心理治療成本較高。另外，患者往往擔(dān)心受到歧視，因而不愿主動就診[4]。無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，智能手機(jī)的使用均較為普及[8]。手機(jī)app能為患者提供靈活便捷的治療方式，還可能使原本無治療意向的患者愿意接受及時治療[9]。近年來，學(xué)者們開展了隨機(jī)對照試驗(yàn)以探討手機(jī)app對PTSD患者的干預(yù)效果，但各隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)論并不一致[10-14]。

截至2017年，有超過30萬個與健康相關(guān)的app可供消費(fèi)者使用，其中490個應(yīng)用針對心理健康和行為障礙[15]。因此，手機(jī)app對改善PTSD可能具有潛在優(yōu)勢。本文將通過meta分析，探討智能手機(jī)app干預(yù)PTSD是否有效，為PTSD的干預(yù)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究的疾病為PTSD；②干預(yù)措施為基于手機(jī)app的干預(yù)；③對照措施為常規(guī)治療或等待治療；④結(jié)局指標(biāo)為各組干預(yù)前后的PTSD評分變化；⑤研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①未涉及PTSD得分變化；②文獻(xiàn)質(zhì)量評分過低(Jadad評分小于4分)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1數(shù)據(jù)庫檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science和Embase英文數(shù)據(jù)庫以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至 2020年2月27日。輔以文獻(xiàn)追溯法，查找相關(guān)文獻(xiàn)。在Open Grey、Clinical Trials.gov、WHO臨床試驗(yàn)注冊中心查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的灰色文獻(xiàn)。

1.2.2檢索策略 ①中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞：“創(chuàng)傷后應(yīng)激”或“應(yīng)激障礙”、“隨機(jī)對照試驗(yàn)”；②英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：(web or online or internet or app or application or computer*or e-mail or phone*or smartphone*) AND (intervention or therapy or treatment or program or trial) AND (randomi*or RCT) AND (PTSD or post traumatic stress disorder or post-traumatic stress disorder)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、信息提取和質(zhì)量評價(jià)。將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2排查重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不合格文獻(xiàn)。對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步排除不合格文獻(xiàn)。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取以下數(shù)據(jù)：發(fā)表年份、第一作者、樣本量、干預(yù)組措施、對照組措施、隨訪時間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥情況是否一致以及Jadad評分。以上結(jié)果若出現(xiàn)分歧，由第三位研究者決定。并按照改良版Jadad評分量表，評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 13.0進(jìn)行meta分析。對干預(yù)前后PTSD得分的差值進(jìn)行合并，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95% 置信區(qū)間 (95%CI)。采用Q檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，并用I2來評價(jià)異質(zhì)性的大小，若各研究間的異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2< 50%)，則采用固定效應(yīng)模型；若各研究間的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Egger′ s檢驗(yàn)和Begger′ s檢驗(yàn)判斷是否具有潛在的發(fā)表偏倚。2名研究者獨(dú)立篩選結(jié)果的一致性，用Kappa系數(shù)表示。Kappa系數(shù)≥ 0.75表示篩選結(jié)果一致性極佳。

1.5 亞組分析

不同對照類型和隨訪時間可能會對研究結(jié)果造成影響。因此，通過亞組分析，進(jìn)一步比較不同對照類型(常規(guī)治療組、等待治療組)和不同隨訪時間(短期干預(yù)、長期干預(yù))的干預(yù)效果。分別計(jì)算SMD及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

最初共檢索到文獻(xiàn)532篇，剔除重復(fù)后獲得文獻(xiàn)349篇，閱讀文題、摘要初篩后獲得文獻(xiàn)15篇(Kappa=0.87)，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后得到文獻(xiàn)7篇(Kappa=0.80)，仔細(xì)閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2篇，最終有5篇文獻(xiàn)納入研究(Kappa=1.00)(流程見圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入5項(xiàng)研究，共有885名參與者，均為PTSD患者。納入的5項(xiàng)研究均提及隨機(jī)分組，其中3篇未描述具體隨機(jī)方法[11-12, 14]。其中2項(xiàng)闡述了盲法的具體使用[10,13]，另3項(xiàng)研究則未使用盲法[11-12, 14]。5項(xiàng)研究均具體描述了撤出與退出的數(shù)量和理由。根據(jù) Jadad評分量表顯示，3篇文獻(xiàn)[11-12, 14]的評分為4分，其余2篇[10,13]為6分,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

納入5項(xiàng)研究，各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性(Q=1.77，I2= 0.00%，P=0.633)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對照組相比，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異(SMD=-0.12; 95%CI:-0.26～0.01;P=0.068)，見圖2。

圖2 智能手機(jī)app對PTSD干預(yù)效果的meta分析森林圖

2.3.1亞組分析結(jié)果

根據(jù)對照類型分為常規(guī)治療組[11,13]和等待治療組[10,12,14]。各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性(Q=1.77;I2=0.00%;P=0.633)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：基于手機(jī)app的干預(yù)效果優(yōu)于等待治療組(等待治療組SMD=-0.14，P=0.047；常規(guī)治療組SMD=0.08，P=0.745)。根據(jù)隨訪時間的長短分為短期隨訪組[11-12]和長期隨訪組[10,13-14](以6個月為界[16])。 各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性(Q=1.77;I2= 0.00%;P=0.633)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：基于app的長期干預(yù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(短期隨訪SMD=0.09，P=0.714；長期隨訪SMD=-0.14，P=0.047)，見表2。

表2 亞組分析結(jié)果

2.3.2發(fā)表偏倚評價(jià)與敏感性分析

由于本研究僅納入5篇研究(n<10)，故采用Egger′s檢驗(yàn)和Begger′s判斷是否有潛在發(fā)表偏倚。Egger′s檢驗(yàn)(P=0.595)和Begger′s檢驗(yàn)(P=0.999)均提示無發(fā)表偏倚。

本研究納入的4篇研究采用DSM-IV為診斷標(biāo)準(zhǔn)，另1篇[13]使用DSM-V；4篇研究采用PCL量表測量PTSD得分，1篇[10]采用NSA量表。敏感性分析提示，剔除采用不同診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]或不同量表的文獻(xiàn)[10]，整體異質(zhì)性前后無變化，I2均為0.00%，提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

既往研究提示，基于智能手機(jī)app對精神疾病的干預(yù)有效[17-18]。然而，本研究顯示：智能手機(jī)app對PTSD的干預(yù)效果不優(yōu)于對照措施，二者未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (SMD=-0.12; 95%CI:-0.26～0.01;P=0.068)。這可能是由于部分因素導(dǎo)致了本研究結(jié)果被低估。第一，本研究納入文獻(xiàn)，多以等待治療組作為對照(n=822)。以等待治療組作為對照，往往會造成結(jié)果被低估。有研究指出，PTSD具有自愈傾向[19]。隨著時間的推移，患者可能改變了對創(chuàng)傷事件的看法，并緩解了因創(chuàng)傷事件帶來的心理壓力和癥狀[20]。即便等待治療組的患者尚未接受干預(yù)，也能表現(xiàn)出癥狀的改善[21]。第二，納入的研究中，4篇研究未采取郵件、電話等途徑來提醒研究對象按要求使用app。這可能導(dǎo)致研究對象依從性不足，從而削弱了app干預(yù)的效果[22]。

基于app的長期干預(yù)與短期干預(yù)效果可能存在區(qū)別[17]。本研究提示，與對照組相比，短期干預(yù)未能降低PTSD評分。而既往研究則提示：基于app的短期干預(yù)能改善精神疾病[23-24]。這可能是由于本研究中短期隨訪亞組納入的樣本量相對不足導(dǎo)致的 (n=61)。本研究亦顯示，基于app的長期干預(yù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( SMD=-0.14; 95%CI:-0.28～0.00;P=0.047)。與本研究一致，既往研究提示：基于app的干預(yù)效果能長期維持[25-27]?；颊呓邮芨深A(yù)后，往往能讓解決問題的技能逐漸內(nèi)化，并加以應(yīng)用[28]，時間越長，對解決問題的技能運(yùn)用越熟練。因此，即便患者不再接受干預(yù)，亦能顯示出長期的維持效應(yīng)。值得注意的是，本研究中，涉及長期干預(yù)研究多以等待治療對照為主(n=779)，可能造成結(jié)果被低估(如前文所述)，故長期干預(yù)效果僅呈現(xiàn)為弱陽性(P=0.047)。今后需開展更多研究，進(jìn)一步探討手機(jī)app干預(yù)是否具有長期治療效應(yīng)。

當(dāng)前納入的研究類型均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，能減少混雜偏倚，所得結(jié)果相對客觀和真實(shí)，其結(jié)論具有較高的證據(jù)強(qiáng)度。另外，2名研究者獨(dú)立篩選結(jié)果的一致性極佳(Kappa=0.80～0.87)，且本研究檢索了可能的灰色文獻(xiàn)來源數(shù)據(jù)庫，一定程度上提高了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究也存在一定的缺陷。第一，目前關(guān)于手機(jī)app干預(yù)PTSD的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，導(dǎo)致部分亞組納入的樣本量相對不足。第二，不同app的模塊設(shè)置可能存在一定的差異。但各app均以心理健康教育等內(nèi)容為主。第三，部分文獻(xiàn)[10,13]未提及干預(yù)組與對照組基線用藥情況是否一致?；颊叩幕€用藥情況是影響研究結(jié)果的重要因素。盡管仍需對研究結(jié)果保持充分謹(jǐn)慎，但隨機(jī)化分組一定程度上保證了干預(yù)組和對照組的可比性。

本研究提示手機(jī)app干預(yù)組的治療效果優(yōu)于等待治療組，且長期干預(yù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但未來仍需要開展樣本量較大、設(shè)計(jì)精良、關(guān)注長期隨訪的研究。另外，今后的研究應(yīng)考慮在app中設(shè)置監(jiān)測模塊，客觀記錄研究對象的app登錄頻率、使用時長等信息，使研究結(jié)果更為準(zhǔn)確，進(jìn)一步探索基于手機(jī)app的干預(yù)措施對PTSD的影響。