何正飛，汪笛青，何曉蘭，孫凌剛

(杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 心內科, 浙江 杭州 311400)

近年來冠心病發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化發(fā)展，其中急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的心血管病，以急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)較為常見。盡早實施冠脈血運重建，迅速開通閉塞的梗死相關動脈是治療STEMI的關鍵，近年來經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)已成為治療此類疾病的重要手段之一[1]。有研究表明[2-3]，PCI治療發(fā)病12小時內急性冠脈綜合征的再通率較高，且30天內心臟不良事件的發(fā)生率明顯降低[4]。但有研究發(fā)現(xiàn)，開通閉塞或嚴重狹窄的冠狀動脈病變后，有部分患者心肌TIMI血流不能達到3級或者仍無有效灌注，出現(xiàn)“慢血流現(xiàn)象”或“無復流現(xiàn)象”(slow coronary flow or no coronary reflowphenomenon，SCF/NR)[5]。SCF/NR發(fā)生的同時多伴隨心臟功能改變和血流動力學障礙，并影響心肌梗死后的心室重構，最終導致心室擴大及心力衰竭，嚴重影響PCI的效果及患者預后[6]。盡早明確SCF/NR發(fā)生的病因及發(fā)病機制，可能對其發(fā)生起到預防作用，但目前臨床有關SCF/NR現(xiàn)象發(fā)生的相關危險因素尚不十分明確。本研究主要分析STEMI患者經(jīng)PCI術后出現(xiàn)SCF/NR的相關影響因素，為其防治提供相關依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年1月至2019年3月我院收治行PCI術STEMI患者共152例, 男83例，女69例，年齡47～79歲，平均(62.48±5.21)歲；術前造影TIMI分級：0級131例、1級18例、2級3例；病變位置：近端91例、中端46例、遠端15例；梗死相關動脈：左旋支(LCX)15例、右冠狀動脈(RCA)48例、前降支(LAD)82例、第一對角支(D1)2例、左主干(LM)3例、第一鈍緣支(OM1)2例；合并高血壓94例，糖尿病43例，家族史5例，吸煙84例，飲酒53例；killip分級：Ⅰ級134例、Ⅱ級14例、Ⅲ級2例、Ⅳ級2例；彌漫程度：A型2例、B1型18例、B2型21例、C型111例。152例患者根據(jù)PCI后TIMI血流分級[7]分為5例SCF/NR組(TIMI血流≤2級)和147例無SCF/NR組(TIMI血流3級)。所有研究者均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：STEMI患者均符合美國心臟病學院(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)有關STEMI診斷標準[8]：①血清心臟肌鈣蛋白(cTn)增高或回落，且≥1次高于正常值上限，②伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)(a.急性心肌缺血癥狀，b.新的缺血性心電圖改變；c.新發(fā)病理性Q 波；d.新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運動異常的影像學證據(jù)；d.冠狀動脈造影或腔內影像學檢查提示冠狀動脈血栓；③心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波降低；排除標準：①發(fā)病后12小時內接受靜脈溶栓治療；②近期有感染性疾病者；③肝腎功能明顯異常；④合并心源性休克、既往有冠狀動脈支架植入病史；⑤合并有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、血小板增多或減少等血液系統(tǒng)疾?。虎藜韧鶎υ煊皠?、抗凝藥物過敏者；⑦研究資料不完整。

1.3TIMI血流分級 TIMI血流0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無造影劑顯影；TIMI血流1級，部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈；TIMI血流2級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢；TIMI血流3級，冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同[7]。

1.4治療方法 所有患者PCI術均在飛利浦FD-20大平板數(shù)字減影血管造影機上進行，經(jīng)橈動脈(必要時股動脈)采用Juckins導管(特殊時采用多功能管)行左、右冠狀動脈造影，以標準方法行PCI。影像采集速度為15幀/s。由2位具有冠心病介入診療資質的介入心臟病醫(yī)師對其結果解讀。PCI術中動脈內給予肝素70～100 U/kg。血栓負荷重需要血栓抽吸的患者使用Thrombuster Ⅱ血栓抽吸導管予以行冠狀動脈內血栓充分抽吸。抽吸后冠脈內使用硝酸甘油(100～200 μg)充分解除血管痙攣，再根據(jù)患者病變血管殘余狹窄的情況決定給予直接支架植入術或者對靶血管病變先行球囊預擴張后再植入支架。參照病變前血管的內徑或目測，可參考指引導管的外徑評估，如6 F的指引導管外徑為2 mm，7 F的為2.33 mm。選用比病變部位血管直徑小0.5 mm球囊進行預擴張，球囊壓力4～8個大氣壓，持續(xù)10～30 s，按常規(guī)方法植入支架，支架與血管直徑之比為1.1∶1。常規(guī)進行球囊后擴張，選擇耐高壓球囊進行后擴，球囊與血管直徑比例1.0～1.1∶1，壓力多為14～18大氣壓。手術成功的標準：支架完全跨越并覆蓋狹窄病變，且充分擴張，復查血管造影顯示植入支架與其前后血管光滑平整，殘余狹窄<20%。PCI術后使用腸溶阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d。他汀類藥物、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等藥物按照指南規(guī)范用藥。

1.5資料收集 收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、高血壓史、糖尿病史、家族史、吸煙、飲酒、TIMl分級、killip分級、尿潛血、左心室舒張末內徑、梗死相關動脈、病變位置、彌漫程度、介入治療方法、射血分數(shù)、白細胞計數(shù)(WBC)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(APoAI)、載脂蛋白B(APoB)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(Cys-c)、K+、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-2聚體(D-D)、病變血管支數(shù)、病變血管長度、病變血管直徑、支架數(shù)量、發(fā)病至血管開通時間等資料。

2 結 果

2.1一般資料比較 SCF/NR組和無SCF/NR組性別、BMI、高血壓史、家族史、吸煙、飲酒、術前TIMl血流分級、killip分級、尿潛血、左心室舒收末內徑、梗死相關動脈、病變位置、彌漫程度、介入治療方法、左心室射血分數(shù)、WBC、AST、TC、TG、APoAI、APoB、HDL-C、LPa、Cys-c、K+、 PT、INR、APTT、D-D、病變血管支數(shù)、病變血管長度、病變血管直徑、支架數(shù)量比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SCF/NR組年齡、糖尿病、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間比較顯著高于無SCF/NR組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2STEMI患者經(jīng)PCI術后發(fā)生SCF/NR的多因素分析 以發(fā)生SCF/NR為因變量，以年齡、糖尿病、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示年齡、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間是PCI術后出現(xiàn)SCF/NR的獨立危險因素，見表2。

表2 STEMI患者經(jīng)PCI術后發(fā)生SCF/NR的多因素分析

3 討 論

STEMI為急性冠脈綜合征的常見類型，臨床治療應盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死[9]。PCI術可盡快開通閉塞血管，恢復心肌灌注，是STEMI患者的有效治療方式。但支架內血栓或冠狀動脈內血栓形成、斑塊脫落等容易引起遠端血管栓塞，導致SCF/NR，降低PCI效果?，F(xiàn)有研究已證實SCF/NR現(xiàn)象和STEMI患者預后不良事件有直接關系[10]。目前，PCI術后SCF/NR的發(fā)生機制尚不明確，普遍認為主要與冠狀動脈微循環(huán)障礙有關。

年齡作為SCF/NR的風險因素在臨床研究中有一定爭議，有關研究表明，隨著年齡增加機體機能相對退化，血液黏稠度也明顯增加，增加冠狀動脈微循環(huán)阻力，導致血栓形成，從而增加SCF/NR的發(fā)生風險[11]。但又有研究報道，年齡并非是SCF/NR發(fā)生的危險因素[12]。本研究結果顯示，發(fā)生SCF/NR組年齡大于無SCF/NR組，經(jīng)多因素分析顯示年齡是SCF/NR發(fā)生的獨立危險因素。糖尿病為心血管主要不良心臟事件最強的獨立預測因子之一，相關研究報道，合并糖尿病的冠心病患者5年病死率相對較高[13]。糖尿病容易發(fā)生多支冠狀動脈彌漫性病變，可能是PCI術后患者預后不良的主要因素之一。本研究結果顯示，發(fā)生SCF/NR患者糖尿病率顯著高于無SCF/NR組，考慮原因為血糖上升能夠增強血小板活性，刺激炎癥因子的分泌，導致內皮細胞功能受損，引起冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂。另外糖尿病能夠減慢內皮功能的修復速度，增強內皮上血小板的活性，致血栓形成，增加SCF/NR發(fā)生風險。但進一步多因素顯示，糖尿病不是STEMI患者PCI術后發(fā)生SCF/NR的獨立危險因素。有關研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C濃度增加能夠損傷血管內皮細胞及平滑肌細胞，導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊，增加斑塊內巨噬細胞濃度，形成不穩(wěn)定的粥樣斑塊[14]。李勇等[15]研究已證實，血管內皮功能損傷是急性冠脈綜合征患者PCI術后發(fā)生SCF/NR的主要因素。本研究中，術后出現(xiàn)SCF/NR組患者LDL-C水平高于無SCF/NR患者，且為術后出現(xiàn)SCF/NR的獨立危險因素。另外本研究顯示，發(fā)病至血管開通時間是SCF/NR發(fā)生的獨立危險因素。冠狀動脈閉塞能夠破壞微血管床完整性及解剖結構，隨著冠狀動脈閉塞時間的延長，閉塞處的微血管及心肌能夠同時壞死，導致毛細血管內皮產(chǎn)生缺血腫脹，并壓迫毛細血管，進一步加重中心部心肌細胞的壞死，促進SCF/NR發(fā)生[16]。已有研究表明，SCF/NR和毛細血管內皮超微結構的變化有直接關聯(lián)[17]。梗死動脈開通后能夠使心肌細胞得到再灌注，因此梗死相關動脈重建時間可能是PCI術后微血管障礙發(fā)生的重要影響因素。

綜上所述，年齡、LDL-C、發(fā)病至血管開通時間是急性冠脈綜合征經(jīng)PCI術后出現(xiàn)SCF/NR的獨立危險因素。本研究納入樣本量較少，結果可能存在一定偏差，有待更多大樣本實驗進一步循證。