倪惠，盧根娣，單亞維，魏成俠

(1.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 護理部，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，上海 201203)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty THA)是重建關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者基本活動能力的重要治療方法[1]。然而，調(diào)查[2]顯示術(shù)后22%的患者生活仍需長期照顧，25%的患者需要輔助器具完成步行，僅18.3%的患者能夠恢復(fù)術(shù)前功能，康復(fù)效果并未達(dá)到預(yù)期。術(shù)后早期下床活動可以改善下肢運動范圍和肌肉力量，減少靜脈血栓、肺部感染等與臥床相關(guān)的并發(fā)癥，縮短了住院時間，改善患者預(yù)后[3]。但因患者術(shù)前的身體機能、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疲勞、直立不耐受、患者及家屬的認(rèn)知等因素影響了患者早期下床活動的有效實施[4-6]。因此，做好患者術(shù)后早期下床管理、提升早期下床活動的實施率、促進患者康復(fù)是至關(guān)重要的臨床護理問題。目前國內(nèi)針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床管理不完善，多憑借臨床工作經(jīng)驗，沒有明確的規(guī)范性操作，缺乏循證基礎(chǔ)，欠缺科學(xué)性與有效性。因此，本研究按照循證方法學(xué)，檢索并總結(jié)THA術(shù)后患者早期下床活動的管理證據(jù)，旨在為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 中文檢索式(早期活動 or下床活動 or快速康復(fù)外科 or加速康復(fù))and(髖關(guān)節(jié)置換 or髖部骨折 or股骨頸骨折)，英文檢索式為(“early mobilization” or “early ambulation” or “enhanced recovery after surgery” or “fast-track surgery ”)and(“hip replacement” or “hip fracture” or“ fracture of femoral neck”)，檢索指南網(wǎng)站及專業(yè)協(xié)會，包括OVID-JBI、UptoDate、Cochrane library、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)、中國醫(yī)脈通指南、Pubmed、Embase、萬方、知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。指南檢索為建庫至2020年1月，系統(tǒng)評價檢索為指南中系統(tǒng)評價最終制定的時間至2020年1月，隨機對照檢索原則同上。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：指南、系統(tǒng)評價、隨機對照研究中英文文獻；促進髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)布、更新的舊指南文獻；無法獲取全文。

1.3 文獻質(zhì)量評價 指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ中文版》(appraisal of guidelines for research evaluation Ⅱ，AGREEⅡ)[7]評價。該評價工具主要包括6個領(lǐng)域(23個條目)：范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯獨立性，每個條目為1～7分評分：完全不符合1分、完全符合7分、部分符合2～6分，將各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，計算公式為(獲得分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100% 。系統(tǒng)評價質(zhì)量采用多系統(tǒng)評價量表(assessment of multiple systematic reviews， AMSTAR)[8]評價，由11 個標(biāo)準(zhǔn)條目組成，每個條目評語包括“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”；隨機對照研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心評價標(biāo)準(zhǔn)(2016年)[9]，包含13項評價項目，每條評價項目包括“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”。以上操作由2名通過循證培訓(xùn)的小組成員獨立評價，如有不同結(jié)果，咨詢本校循證專家商討解決。

1.4 證據(jù)分級及推薦強度 應(yīng)用GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)評價證據(jù)質(zhì)量等級，包含高、中、低和極低4個等級；證據(jù)推薦強度根據(jù)利弊平衡，證據(jù)質(zhì)量，價值觀和意愿以及成本分為強推薦與弱推薦[9]。如果納入的證據(jù)已采用GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)評價，則延用原有研究中的證據(jù)分級及推薦強度。

2 結(jié)果

2．1 納入文獻一般特征 納入文獻6篇， 包括指南4篇[10-13]、系統(tǒng)評價1篇[14]、隨機對照試驗1篇[15]。 見表1。

表1 納入文獻一般狀況

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 4篇指南評價結(jié)果為A級2篇[10,13]、B級2篇[11-12]，1篇系統(tǒng)評價質(zhì)量等級評價為中等，1篇隨機對照試驗質(zhì)量等級評價為中等，見表2。

表2 指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(%)

2.3 證據(jù)匯總及推薦強度 共計21條最佳證據(jù)，分別為多學(xué)科管理、下床活動評估、下床前準(zhǔn)備、下床活動內(nèi)容、下床活動安全保障、下床活動質(zhì)量控制6個維度，結(jié)果見表3。

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期下床活動證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期下床活動證據(jù)分析 本研究以循證理論指導(dǎo),總結(jié)分析了國內(nèi)外髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動高證據(jù)級別的文獻，文獻總體質(zhì)量較高，匯總的證據(jù)具有參考意義。證據(jù)建議開展多學(xué)科管理，制定個性化的患者術(shù)后早期下床計劃；Munter等[5]研究顯示，疲勞是術(shù)后3 d患者未達(dá)到獨立基本活動水平(>85%)或未完全完成計劃理療(>42%)的最常見原因，證據(jù)建議功能鍛煉的同時補充營養(yǎng)補充劑，加速肌力的恢復(fù)為實施早期下床活動所需體能的儲備；為保障早期下床活動安全，指南建議患者康復(fù)前應(yīng)先評估，判斷患者下床活動的時間及強度，進而進行指南推薦的相關(guān)鍛煉，如：肌力的訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動、離床前適應(yīng)訓(xùn)練、漸進性抗阻、步行訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練；但也應(yīng)注意髖部手術(shù)患者多為老年人，易產(chǎn)生肺部感染的并發(fā)癥和直立不耐受的問題，指南建議術(shù)前應(yīng)進行呼吸功能鍛煉、術(shù)后觀察患者耐受度，適應(yīng)性訓(xùn)練。同時對于早期下床前患者可佩戴活動監(jiān)測器，客觀評估患者是否具有下床的能力，減少早期下床活動的危險。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動證據(jù)需要進一步完善 目前證據(jù)是在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上匯總而成，今后需朝著深度及廣度的方向探索，進一步完善某些證據(jù)的具體細(xì)節(jié)。(1)指標(biāo)待完善：目前指南提出評估指標(biāo)多限于康復(fù)專項的評估，但是與護理實踐相關(guān)的評估指標(biāo)有待規(guī)范與完善。(2)預(yù)測與分層管理：依據(jù)患者自身情況預(yù)測患者下床時間，并根據(jù)患者的評估結(jié)果制定分級分類別指導(dǎo)。(3)早期下床活動計劃精細(xì)化：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動與手術(shù)的入路及材料都密切相關(guān)，具體最佳的鍛煉的內(nèi)容、形式、率還需要進一步探究，例如證據(jù)指出漸進阻力訓(xùn)練是提高步態(tài)速度最有效的運動方式，術(shù)后早期進行負(fù)重，但是活動形式及頻率目前尚無最佳推薦標(biāo)準(zhǔn)。(4)安全保障：證據(jù)建議活動過程中需要觀察患者的耐受度，但具體觀察的指標(biāo)與停止活動的標(biāo)準(zhǔn)，目前研究中尚無定論，因此需要臨床人員根據(jù)患者具體情況，多學(xué)科評估，制定下床過程觀察注意事項，為早期下床活動安全保障提供可參考依據(jù)。

3.3 證據(jù)臨床應(yīng)用條件 (1)證據(jù)本土化：本研究共匯總6個維度、21條髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動最佳證據(jù) 。醫(yī)護人員應(yīng)該結(jié)合醫(yī)療及資源配備水平、患者具體情況，選擇適合醫(yī)療服務(wù)體系的最佳證據(jù)[16]，構(gòu)建規(guī)范的早期下床活動流程及方案、臨床護理路徑，為臨床指導(dǎo)患者早期下床活動提供行動導(dǎo)向。例如證據(jù)“建議功能鍛煉的同時補充營養(yǎng)補充劑，加速肌力的恢復(fù)”，“下床前使用活動跟蹤器進行監(jiān)測，客觀評估患者下床活動時的能力、減少下床活動的風(fēng)險”。這兩項證據(jù)來源于國外研究，在使用時應(yīng)考慮患者的接受度與醫(yī)療成本。(2) 加強醫(yī)護人員及家屬培訓(xùn)：目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動開展不足不僅與患者自身因素如認(rèn)知、疼痛等有關(guān)，與醫(yī)護人員的認(rèn)知及家屬的配合也密切相關(guān)，因此需對醫(yī)護人員及家屬進行早期下床活動知識培訓(xùn)，使其改變陳舊觀念。(3)質(zhì)量改進：科室需將早期下床活動作為質(zhì)量改進項目，制定審查標(biāo)準(zhǔn)，進行基線審查，比較現(xiàn)狀與證據(jù)之間的差距，分析障礙因素，采取相應(yīng)措施促進患者術(shù)后早期下床。

4 小結(jié)

本研究匯總 6個維度、21條髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動最佳證據(jù)，醫(yī)護人員需結(jié)合醫(yī)院特點和臨床環(huán)境，全面評估患者，以制定個性化的促進患者早期下床活動計劃。后續(xù)還需要更高質(zhì)量的研究完善證據(jù)的細(xì)節(jié)內(nèi)容，為臨床實踐提供更深入、更廣泛的依據(jù)。