李海燕 ,植艷茹,王金萍,李蓉,周蘭姝,張玲娟,錢火紅

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理處)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[1]。2017年，美國圍手術(shù)注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Association of Perioprative Registered Nurses，AORN)發(fā)布的VTE護(hù)理指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)住院患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，但缺乏血栓評(píng)估相關(guān)內(nèi)容，且該指南基于美國國情，本土化的研究未進(jìn)行。加之，我國尚缺乏成熟的VTE護(hù)理指南。因此，本研究旨在通過證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、專家小組會(huì)議等，構(gòu)建VTE護(hù)理預(yù)防方案，為臨床預(yù)防VTE提供證據(jù)，以降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 問題確定 根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題確立工具[2]構(gòu)建循證問題，研究對(duì)象為住院患者；干預(yù)措施為VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防措施實(shí)施、預(yù)防健康教育等；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員為臨床護(hù)士；結(jié)局為VTE發(fā)生率、預(yù)防措施執(zhí)行情況等；證據(jù)應(yīng)用場所為醫(yī)院住院病區(qū)；證據(jù)類型為指南。

1.2 證據(jù)檢索 以“6S”模型[3]行文獻(xiàn)檢索，證據(jù)主要來源于臨床實(shí)踐指南。檢索國際指南網(wǎng)、英國國家健康與照顧卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美國國立指南庫、昆士蘭臨床指南指導(dǎo)委員會(huì)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、Cochrane圖書館等英文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫。以“venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary throbomembolism/thromboembolic disease”、“prevent/prophylaxis/reducing the risk”、“guideline/recommendation/statement”為英文關(guān)鍵詞；“靜脈血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞癥/血栓性疾病”、“預(yù)防/防治”、“指南/推薦/聲明/規(guī)范”為中文關(guān)鍵詞。檢索時(shí)限為建庫到2019年3月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：語言為中文或英文，涉及VTE預(yù)防內(nèi)容，應(yīng)用人群為住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯或重復(fù)收錄的臨床實(shí)踐指南；只有目錄、摘要和推薦意見，無法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的簡要版本；指南解讀。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名課題組成員采用臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)體系[4]對(duì)指南行獨(dú)立評(píng)價(jià)，根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)化百分比綜合判斷指南是否值得推薦在臨床應(yīng)用:強(qiáng)烈推薦為4個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)化百分比>50%；推薦為3個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)化百分比>50%；不推薦或不確定為2個(gè)及以下領(lǐng)域標(biāo)化百分比>50%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過計(jì)算Kappa系數(shù)大小來判定兩組結(jié)果一致性情況。采用SAS 9.4軟件對(duì)2名評(píng)價(jià)員質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.5 指南內(nèi)容分析 采用內(nèi)容分析法分析納入的臨床實(shí)踐指南，并整理匯總。其內(nèi)容包含患者VTE護(hù)理預(yù)防方案及管理證據(jù)的主要內(nèi)容及頻次。根據(jù)主題確定焦點(diǎn)問題，并制定歸類標(biāo)準(zhǔn)，以系統(tǒng)檢索的臨床實(shí)踐指南為分析樣本，以提及頻次及具體內(nèi)容為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。在舉例說明推薦意見時(shí)，以循證性指南中推薦意見或最新推薦意見為先，若出現(xiàn)指南內(nèi)容相沖突，則分別提取，待專家論證。

1.6 VTE護(hù)理預(yù)防方案的專家論證 選擇來自復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院、海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院、長海醫(yī)院論證專家12名。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)血栓防治專家，即有10年以上臨床血栓防治經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生和護(hù)士；(2)護(hù)理管理專家，即副高級(jí)及以上職稱、從事臨床一線護(hù)理管理骨干；(3)循證護(hù)理專家，即副教授及以上職稱、從事循證護(hù)理的專家。課題組提前設(shè)計(jì)專家意見表，包括推薦意見描述、證據(jù)等級(jí)、專家意見、推薦級(jí)別等。推薦級(jí)別分為“強(qiáng)推薦”、“弱推薦”和“暫不推薦”。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)2396篇，最終納入指南共13篇，其中循證性指南8篇、共識(shí)性指南5篇。根據(jù)指南編號(hào)順序，兩名評(píng)價(jià)員的Kappa值分別為0.8032、0.8047、0.8120、0.8343、0.8796、0.7906、0.7921、0.8327、0.8487、0.8197、0.7527、0.8551、0.8034，均≥0.75，說明在評(píng)價(jià)過程中具有較好的一致性[18]。9份指南強(qiáng)推薦[5-6，8-13，15]，4份指南建議修改后推薦[7，14，16-17]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

續(xù)表1

2.2 方案初步構(gòu)建 13份指南推薦意見的焦點(diǎn)問題包括住院評(píng)估、入院教育、預(yù)防措施落實(shí)、出院前教育和護(hù)理文書記錄等。在此基礎(chǔ)上提取指南中的相關(guān)證據(jù)，初步構(gòu)建VTE護(hù)理預(yù)防方案，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)。構(gòu)建方案中推薦意見的證據(jù)級(jí)別遵循原指南中的證據(jù)級(jí)別，如多個(gè)指南出現(xiàn)重復(fù)的推薦意見，根據(jù)評(píng)價(jià)體系[4]，選擇得分最高的指南，以循證性和最新發(fā)布的指南等所采用的證據(jù)級(jí)別為準(zhǔn)。

2.3 論證專家的一般情況 循證護(hù)理和護(hù)理管理專家各2名，呼吸科、血管外科和骨科醫(yī)療專家共5名，骨科護(hù)理專家3名。專家平均年齡(44.3±8.3)歲，專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)年限(22.0±11.7)年，具有碩士及以上學(xué)位者8名(66.7%)，副高級(jí)及以上職稱者9名(75%)。專家權(quán)威系數(shù)為0.96。

2.4 論證結(jié)果 最終構(gòu)建的VTE護(hù)理預(yù)防方案共5大主題，38項(xiàng)推薦證據(jù)(31項(xiàng)強(qiáng)推薦和7項(xiàng)弱推薦)，將入選證據(jù)轉(zhuǎn)化為VTE護(hù)理預(yù)防方案(表2)，根據(jù)方案繪制VTE護(hù)理預(yù)防方案臨床實(shí)踐流程圖(圖1)。

表2 VTE護(hù)理預(yù)防方案

續(xù)表2

圖1 VTE護(hù)理預(yù)防方案臨床實(shí)踐流程圖

3 討論

本研究從入院評(píng)估、入院教育、預(yù)防措施實(shí)施、出院前教育和護(hù)理文書記錄方面對(duì)VTE護(hù)理預(yù)防方案進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了38條最佳證據(jù)。

第1～4條證據(jù)指出對(duì)患者行入院評(píng)估的方法和要求。內(nèi)容主要包括血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，必要時(shí)結(jié)合患者VTE臨床癥狀、D-二聚體結(jié)果和相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)行篩查。國內(nèi)外多個(gè)指南[5,7,10,14-15]推薦，應(yīng)根據(jù)其血栓風(fēng)險(xiǎn)采取一定時(shí)限的物理和(或)藥物預(yù)防，以保證VTE預(yù)防的準(zhǔn)確性及有效性。

第5～8條證據(jù)指出了對(duì)患者入院VTE健康宣教的內(nèi)容。NICE指南[13]指出，應(yīng)針對(duì)患者及家屬進(jìn)行口頭和書面形式教育，使其能積極主動(dòng)地自我防護(hù)?；颊呒凹覍賹?duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)、VTE癥狀和體征、預(yù)防知識(shí)等內(nèi)容的了解，對(duì)提高VTE預(yù)防的安全性和依從性具有重要意義。

第9～27條指出VTE預(yù)防措施實(shí)施的具體要求，包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。SIGN、AORN以及NICE[6,11,13]指南建議，機(jī)械預(yù)防的選擇應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體因素決定，如臨床病情、手術(shù)方式和患者的偏好等，并嚴(yán)格遵照操作規(guī)范，持續(xù)預(yù)防直到患者恢復(fù)正常活動(dòng)能力。亞洲VTE指南[15]指出，藥物預(yù)防應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，警惕出血并發(fā)癥的發(fā)生。

第28～33條指出了出院前教育的相關(guān)事項(xiàng)，確保出院患者能夠正確行VTE預(yù)防。NICE指南[13]指出，出院前教育應(yīng)作為出院計(jì)劃的一部分，告知患者在推薦時(shí)間內(nèi)持續(xù)預(yù)防的重要性，了解與VTE預(yù)防相關(guān)的不良事件以及在采用VTE預(yù)防出現(xiàn)問題時(shí)的處理等。

第34～38條指出了對(duì)護(hù)士護(hù)理文書記錄的規(guī)定。AORN[11]指南指出，文書書寫應(yīng)詳實(shí)反映對(duì)患者實(shí)施的VTE預(yù)防措施情況，包括血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、具體預(yù)防措施、健康教育及不良反應(yīng)評(píng)估等。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)目前關(guān)于VTE護(hù)理預(yù)防的最佳證據(jù)，構(gòu)建VTE護(hù)理預(yù)防方案，旨在指導(dǎo)臨床護(hù)理人員準(zhǔn)確識(shí)別VTE高?；颊?，根據(jù)危險(xiǎn)度遵醫(yī)囑規(guī)范實(shí)施預(yù)防措施，以降低VTE的發(fā)生率。本研究納入10篇國際指南和3篇國內(nèi)指南，考慮因國情、臨床情景不同，建議今后將護(hù)理方案進(jìn)行轉(zhuǎn)化應(yīng)用時(shí)充分考慮患者、醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)狀況等因素，以促進(jìn)方案的順利轉(zhuǎn)化。