馮芳茗，張偉英，何佳倩，顧宏銘，蔣維，馬麗莉

(1．上海市東方醫(yī)院 特診部，上海 200123；2.上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部)

近年來，我國腫瘤發(fā)病率以每年3%～5%的速度在提升，據(jù)《2017中國腫瘤登記年報》[1]統(tǒng)計，消化道癌癥排在死亡率前列，成為我國居民發(fā)病和死亡的主要負(fù)擔(dān)。隨著腫瘤早期診斷和治療技術(shù)的不斷創(chuàng)新與改進(jìn)，生存率逐年提高，但疾病本身及治療引起的各種癥狀給患者帶來了極大的困擾[2]。Dodd等[3]于2001年在癌癥領(lǐng)域最早提出癥狀群概念，將3個及以上同時發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀定義為癥狀群。Kim等[4]深入研究后，將其定義為“兩種或以上同時發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且獨(dú)立于其他癥狀群”。據(jù)驗證，癥狀群內(nèi)部的協(xié)同和強(qiáng)化作用，加重了患者負(fù)擔(dān)，且對功能狀態(tài)、治療效果和死亡率等結(jié)局產(chǎn)生消極影響[5-6]；但同時，這也為有針對性地干預(yù)某一癥狀帶來的協(xié)同效應(yīng)提供了可能[7]。本研究旨在調(diào)查消化道癌癥患者化療期間癥狀群的種類，分析影響各癥狀群嚴(yán)重程度的因素，為臨床實(shí)施針對性的癥狀管理提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1-12月在某三級甲等醫(yī)院腫瘤?？圃\治的消化道癌癥患者207例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查后診斷明確；年齡18歲及以上；入院行化療，且在院時間至少3 d；明確自身病情且同意參加本研究；意識清楚，能夠進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡病質(zhì)、極度虛弱無法參與者；腫瘤轉(zhuǎn)移且治療重點(diǎn)改變的患者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；溝通、理解障礙、精神異常或認(rèn)知能力缺乏者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，根據(jù)研究目的自行設(shè)計影響因素調(diào)查內(nèi)容，包括：(1)人口學(xué)資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型；(2)病歷資料，包括癌癥類別、病程、臨床分期、化療方案、化療次數(shù)、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)移等。

1.2.2 心理一致感(sense of coherence，SOC)量表 心理一致感是以色列學(xué)者Antonovsky健康促進(jìn)模式的核心概念，是一種內(nèi)部穩(wěn)定的心理傾向，即個體內(nèi)在具有的一種持久的自信心，由理解能力、管理能力及意義感構(gòu)成[8]。本研究采用的量表由包蕾萍等[8]修訂。臨床評價信效度良好。量表共3個維度13個條目，即意義感(4個條目)、可理解性(5個條目)、可控制感(4個條目)。采用1～7級評分，總分為13～91分，分?jǐn)?shù)越高說明SOC水平越高，其對壓力的正確評估及對可利用資源的良好運(yùn)用的自信越強(qiáng)。

1.2.3 安德森癥狀評估量表(the M.D.Anderson symptom inventory，MDASI) 該量表由安德森癌癥研究中心于2000年研制，由Wang等[5]將原量表進(jìn)行漢化。第一部分評估過去24 h常見的13種癥狀的發(fā)生及嚴(yán)重度，為本研究重點(diǎn)；第二部分評估以上癥狀對患者6大方面日常生活的困擾度；每個條目用0～10級數(shù)字評分， “0”分代表無癥狀/無影響，≥1分為有癥狀，“10”分代表最嚴(yán)重的癥狀/影響。1～4分為輕度，5～6分為中度，≥7分為重度。本次預(yù)實(shí)驗中該量表第一部分Cronbach’s α系數(shù)為0.78，第二部分Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.4 資料收集方法 本研究在獲取醫(yī)院倫理委員會審批后，在研究對象知情同意、自愿參與原則上進(jìn)行。量表評估時間為開始化療后第3日(臨床發(fā)現(xiàn)化療第2日癥狀基本出現(xiàn)且較明顯，問卷為回顧過去24 h癥狀，因此第3日評估較為合適)。為保證一般資料唯一性，多次重復(fù)入院者僅提取第1次評估結(jié)果進(jìn)行分析。問卷完成后查看完整性，并當(dāng)場收回，如出現(xiàn)規(guī)律答案，則予以剔除。共發(fā)放問卷207份，問卷回收率、有效回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比描述一般資料和量表得分；采用探索性因子分析提取癥狀群；采用多元逐步回歸對癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素進(jìn)行多因素分析。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料特征 本研究共調(diào)查207例患者，其中男98例(47.3%)，女109例(52.7%)，平均年齡(50.35±12.61)歲，140例(67.6%)有配偶支持，高中及以上文化程度99例(47.9%)，目前仍參與工作的87例(42.0%)，家庭人均月收入5000～8000元者130例(62.8%)，有醫(yī)?；蛏瘫Ｕ?25例(60.4%)，疾病診斷包括食管、胃、肝、膽、胰、結(jié)直腸等部位惡性腫瘤，其中直腸腫瘤較多，共65例(31.4%)，177例(85.5%)患者病程在2年以內(nèi)，123例(59.4%)處于IV期，90例(43.5%)使用鉑類化療藥，37例(17.9%)已接受10次以上化療，98例(47.3%)為術(shù)后，117例(56.5%)存在不同程度轉(zhuǎn)移。

2.2 研究對象SOC得分情況 研究對象SOC總分為(63.53±15.59)分、可理解性得分為(24.68±3.01)分、可控制感得分為(19.45±4.36)分、意義感得分為(19.40±2.85)分。

2.3 研究對象化療期間癥狀發(fā)生率及MDASI得分情況 本組患者平均存在10.7個癥狀，其中有67例(32.4%)存在所有13個癥狀，癥狀發(fā)生率為48.8%～98.55%，其中疲乏、食欲下降、口干發(fā)生率居于前列，總體癥狀嚴(yán)重程度處于輕度水平，具體見表1。

表1 研究對象化療期間癥狀發(fā)生率及MDASI得分(N=207)

2.4 癥狀的因子分析 經(jīng)因子提取適用性檢驗后顯示取樣適當(dāng)性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)=0.831，Bartlett檢驗P=0.000，適合做因子分析。結(jié)果顯示，存在特征值>1的4個因子，提取4個癥狀群，分別命名為：因子1(胃腸道癥狀群)、因子2(疲乏-疼痛癥狀群)、因子3(心理癥狀群)、因子4(神經(jīng)毒性癥狀群)，累計方差貢獻(xiàn)率為86.40%，具體見表2。

表2 根據(jù)癥狀嚴(yán)重度進(jìn)行的因子分析

2.5 癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素分析 單因素分析結(jié)果見表3，多元逐步回歸分析見表4。結(jié)果表明，病程、化療次數(shù)、SOC與因子1具有相關(guān)性，可解釋該癥狀群38.3%的變異；文化程度、疾病分期、SOC是因子2的影響因素，可解釋40.8%的變異；因子3受職業(yè)狀態(tài)、文化程度、SOC影響，可解釋30.1%的變異；因子4則受化療方案、SOC影響，可解釋45.6%的變異。

表3 胃腸道癥狀群各因子的單因素分析(t或χ2)

3 討論

3.1 消化道癌癥患者的癥狀群在不同研究中均呈現(xiàn)出不一致的特性 本研究得出消化道癌癥患者化療期間存在4個癥狀群，根據(jù)主導(dǎo)癥狀特點(diǎn)進(jìn)行命名。該結(jié)論能夠解釋臨床經(jīng)驗和觀察，各癥狀之間內(nèi)在一致性高，總體結(jié)果與其他研究有類似之處，從發(fā)生機(jī)制上也可以做出解釋[9-10]。其中，胃腸道癥狀群包括惡心、嘔吐、口干和食欲下降，這是公認(rèn)的癥狀群，雖然癥狀數(shù)量和項目略有差異。既往研究[9-10]驗證了惡心和嘔吐是一個持續(xù)存在和固定的組合，而口干和食欲下降則可能是由于疾病和化療導(dǎo)致消化系統(tǒng)損傷，影響了唾液腺和味蕾所致[11]。再如，疲乏-疼痛癥狀群包括睡眠不安、嗜睡、疲乏和疼痛，再次驗證了疲乏、疼痛、睡眠障礙三者之間的穩(wěn)定關(guān)系[12]，其機(jī)制可能和促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子異常分泌有關(guān)[13]。心理癥狀群包括苦惱、悲傷感和氣短，多篇文獻(xiàn)[9-10,12,14]均驗證了不同分期或治療過程心理癥狀群的動態(tài)存在，盡管命名有所區(qū)別，但均由兩個及以上心理癥狀組成。神經(jīng)毒性癥狀群包括健忘和麻木/針刺感，這與Myers等[15]研究結(jié)果一致，此類癥狀群與治療和用藥存在密切關(guān)系。但是，Miaskowski等[6]的系統(tǒng)綜述分析總結(jié)了眾多研究，也發(fā)現(xiàn)癥狀群的區(qū)分、命名、包含癥狀和數(shù)量，均存在差異。究其原因，可能與評估工具、區(qū)分癥狀的方法(質(zhì)性研究或者量性研究)、統(tǒng)計和分類方法、研究對象不同等有關(guān)。此外，癥狀是一種主觀感受，具時效性；癥狀的描述可能包含了很多內(nèi)在特質(zhì)，如輕中重程度、持續(xù)時間、不同時段影響等。這些因素為臨床癥狀群的研究和實(shí)踐帶來了挑戰(zhàn)，因此有待于更深入、系統(tǒng)的研究。

3.2 不同癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素不一，臨床應(yīng)采取針對性干預(yù)策略 本研究人群總體癥狀嚴(yán)重程度處于輕度水平，但高于文獻(xiàn)[14]中首次化療后的癥狀嚴(yán)重程度。同類研究[16]亦得出，除了一般情況外，化療方案、化療次數(shù)、疾病分期等是影響癥狀群嚴(yán)重度的重要因素，與本研究結(jié)果基本一致。通過研究影響因素，運(yùn)用到癥狀群干預(yù)過程中，可將照護(hù)對象進(jìn)行分組、分類，重點(diǎn)考慮受到更多影響、程度更加嚴(yán)重的亞組，使措施更有針對性，對于加強(qiáng)相應(yīng)癥狀的管理更有效。本研究得出，隨病程延長、化療次數(shù)增加，胃腸道癥狀群會越加嚴(yán)重；此時針對不同病程和化療次數(shù)的患者，止吐劑的使用可采取階梯式，分別選擇效果合適的輔助用藥，從而降低惡心、嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重度。臨床實(shí)踐[17]證明，遵醫(yī)囑規(guī)范使用止吐方案，20%～40%的急性惡心嘔吐都能夠得到良好的控制。

本研究顯示，腫瘤分期越晚，疲乏-疼痛癥狀群越嚴(yán)重，這與劉揚(yáng)等[18]研究結(jié)果相一致。另外，本研究還得出，在職狀態(tài)的患者心理癥狀群嚴(yán)重度高于離退休者，這可能與該類患者更需要平衡工作與生活，疾病和治療給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)有關(guān)。患者文化程度越低，化療期間出現(xiàn)的癥狀越嚴(yán)重，可能與較少采用相應(yīng)的預(yù)防措施有關(guān)[18]。不同化療方案的毒性反應(yīng)會使得患者神經(jīng)毒性癥狀群嚴(yán)重度存在差異，這也同研究結(jié)果相一致[15]；其中鉑類藥物可能是末梢神經(jīng)毒性的主要原因，因此可區(qū)分不同化療方案組，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

3.3 心理一致性具有重要的促進(jìn)作用，能緩解癥狀嚴(yán)重程度 有研究[19]指出，SOC與癌癥患者癥狀群嚴(yán)重度存在負(fù)相關(guān)；且心理一致感是預(yù)測患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素[20]。因此，本研究重點(diǎn)考慮了心理因素對癥狀嚴(yán)重度的影響，結(jié)果也證實(shí)了心理應(yīng)對模式是影響癥狀群嚴(yán)重度的主要因子。本組人群SOC得分為(63.53±15.59)分，略高于同類研究結(jié)果[19]，但低于正常人群水平。究其原因，本組患者平均年齡為(50.35±12.61)歲，一方面隨年齡增長，身體機(jī)能不斷下降，個體自我效能感也隨之降低；另一方面疾病等各類負(fù)性生活事件的增多，使構(gòu)架SOC的資源減少，個體對自身把控性降低，因此SOC水平低于其他正常人群。

研究顯示，SOC是4個癥狀群的共同影響因素，影響程度由大到小依次為心理、疲乏-疼痛、胃腸道、神經(jīng)毒性癥狀群。SOC得分越低，癥狀群越嚴(yán)重，這與既往研究[19]結(jié)果一致。疾病和化療對患者來說是一個巨大壓力源，若能正確評估壓力、運(yùn)用資源，即體現(xiàn)為較高的SOC，則個體具有自信，能夠更好地應(yīng)對和保持健康，如主動運(yùn)用各類資源去尋求減輕癥狀群的方法[19]。因此，在進(jìn)行癥狀群管理時，護(hù)理人員可采取相應(yīng)措施提高患者SOC水平，使其愿意采取積極有效的措施來降低治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究存在一定局限性，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍，增加樣本代表性，提高成果信效度。另外，基于本研究結(jié)果，今后可著眼于顯著的影響因素，逐步將研究對象細(xì)化，探索有效實(shí)用的癥狀評估及干預(yù)模式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)癥狀評估和管理高效化、精準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)提高癌癥患者生活質(zhì)量和延長其生存期的護(hù)理目標(biāo)。