李江英,李 麗,劉 露

(南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 江蘇省南京市口腔醫(yī)院,江蘇 南京,210008)

產(chǎn)后抑郁癥(PPD)是產(chǎn)后最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，10%～20%的國外女性在圍產(chǎn)期有不同程度的抑郁癥狀[1-2]。我國PPD平均發(fā)生率為14.7%[3]。產(chǎn)后抑郁會導致母親的認知、行為和情感受損，并對孩子造成長期負面的影響。研究[4]表明，很少有婦女主動尋求專業(yè)幫助，存在的障礙包括感到恥辱、育兒困難、知識匱乏、經(jīng)濟拮據(jù)、交通不便、缺少時間等。此外，出于對藥物副作用的擔憂，在產(chǎn)后婦女中心理治療比藥物治療更受歡迎[5]。認知行為療法(CBT)是一組通過改變思維和行為來調(diào)整個體不良認知、消除不良情緒的短程心理治療方法，以認知重建和行為矯正為核心，CBT治療和預防PPD是有效的[6-7]。目前CBT的實施存在以下障礙：專業(yè)治療師人力不足、地理位置偏遠、等待時間長、費用高等[8]。近年來，基于網(wǎng)絡(luò)的心理干預取得了顯著進展，提供了一種新的心理治療模式。由于網(wǎng)絡(luò)心理干預具有高度靈活性和可訪問性、保護隱私、費用較低等特點[9]，基于網(wǎng)絡(luò)的認知行為療法(ICBT)被認為是治療抑郁癥的有效方法[10-11]，與傳統(tǒng)面對面治療一樣有效[12-13]。實際生活中，互聯(lián)網(wǎng)是產(chǎn)后女性首選的信息來源[14]，其表達出對使用基于網(wǎng)絡(luò)的資源和更多地參與電子健康的興趣[15]。隨著ICBT在PPD方面的研究日益增多[16-18]，用循證的理念進一步證實ICBT對PPD的有效性很有必要。本研究探討ICBT對PPD患者的干預效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型：隨機對照試驗(RCTs)，文種不限。

1.1.2 研究對象：年齡≥18歲，符合抑郁精神障礙診斷標準或抑郁評分量表診斷標準的產(chǎn)后女性(≤產(chǎn)后1年)。

1.1.3 干預措施：干預組采用ICBT，通過網(wǎng)站、視頻、電子郵件、電話、文本等方式提供，至少包括CBT的一個要素：認知重組、行為激活或技能培訓。對照組采用常規(guī)治療或等待治療。

1.1.4 結(jié)局指標：抑郁癥狀采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)、貝克抑郁評分量表(BDI)、患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)進行評價。

1.1.5 排除標準：合并精神分裂等其他嚴重精神疾??；藥物、酒精濫用者；新生兒死亡、自殺者；合并其他心理治療或藥物干預的研究；無法提取原始數(shù)據(jù)；重復發(fā)表；無法獲取全文。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，計算機檢索Pubmed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于ICBT治療PPD的RCTs，檢索時間均為建庫至2020年5月。英文檢索詞包括online、internet、web、computer、Mobile Applications、e-therapy、etherapy、cognition、behavior、therapy、CBT、ICBT、depress、Postpartum、Postnatal、randomized controlled trial；中文檢索詞包括網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)、計算機、認知行為療法、認知行為治療、認知療法、行為療法、產(chǎn)后抑郁、隨機對照、隨機。此外，搜索臨床試驗注冊中心未發(fā)表的相關(guān)研究并追溯納入文獻的參考文獻，以確保查全率。

1.3 文獻篩選和資料提取

由 2 名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并核對，如遇分歧，由第三者或雙方討論協(xié)商解決。文獻篩選包括3個基本步驟：①初篩：閱讀題目和摘要，剔除明顯不合格的文獻；②全文篩選：進一步閱讀全文以決定該文獻是否納入；③對有疑問或分歧的文獻應獲取更多的信息再決定取舍。提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、研究對象的特征、干預措施、結(jié)局指標等信息。

1.4 文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane手冊5.1.0進行文獻真實性評價，包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。由2位研究者分別獨立進行，若有分歧，則通過商討解決。

1.5 數(shù)據(jù)分析

本研究采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。分析異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型分析；若P<0.1，I2≥50%，研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型分析，并進行亞組分析或敏感性分析，探討異質(zhì)性來源；若P<0.1，且無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。本研究結(jié)局指標為連續(xù)性變量資料，以均數(shù)差(MD)、標準化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻229篇，通過其他途徑獲取文獻6篇，經(jīng)Endnote軟件去除重復文獻53篇，閱讀題目和摘要后排除文獻135篇，進一步閱讀全文后排除文獻39篇，最終納入文獻8篇[19-26]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的8項研究分別來自英國、美國、加拿大、澳大利亞、葡萄牙，共985例患者，均為產(chǎn)后1年內(nèi)的女性。對照組采用常規(guī)治療或等待治療，干預組均采用ICBT，干預的次數(shù)為3～12次，持續(xù)時間為6～17周，隨訪的持續(xù)時間為8周～16個月。結(jié)局指標評價量表為EPDS、BDI、PHQ-9。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.4 納入研究的Meta分析結(jié)果

2.4.1 異質(zhì)性檢驗：對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，P<0.1，I2=65%，提示各研究間的異質(zhì)性較大，見圖2。經(jīng)敏感性分析去掉1篇異質(zhì)性較高的文獻(Fonseca等[26])后，結(jié)果顯示P=0.29，I2=17%，見圖3。

圖2 2組抑郁總體改善情況比較的森林圖

圖3 2組抑郁總體改善情況比較的森林圖(敏感性分析)

2.4.2 對抑郁的總體影響：7個研究[19-25]分別采用EPDS、BDI評價了ICBT在產(chǎn)后6個月內(nèi)對抑郁的影響，2個研究[20,25]分別采用EPDS、BDI評價了ICBT對產(chǎn)后6個月后抑郁的影響，將上述研究按干預時間進行亞組分析。因采用不同的量表進行評價，故采用標準化均數(shù)差(SMD)為效應量。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，干預組與對照組抑郁改善的總體差異具有統(tǒng)計學意義 [SMD=-0.63，95%CI(-0.76，-0.49)，P<0.01]；進一步的亞組分析結(jié)果顯示，在產(chǎn)后6個月內(nèi)，干預組抑郁改善優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.68，95%CI(-0.83，-0.53)，P<0.01]，但對于產(chǎn)后6個月以上的產(chǎn)婦，2組抑郁改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.31，95%CI(-0.66，0.05)，P=0.09]，見圖3。

2.4.3 不同量表所測產(chǎn)后6個月內(nèi)ICBT對抑郁的影響：5個研究[19-22,24]采用EPDS，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，干預組抑郁的改善優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-3.55，95%CI(-4.38，-2.73)，P<0.01]。2個研究[23,25]采用BDI，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示，干預組抑郁的改善優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-8.86，95%CI(-12.74，-4.97)，P<0.01]。見圖4。

圖4 2組在產(chǎn)后6個月內(nèi)抑郁改善情況比較的森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚：本研究采用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚，以SMD值為橫坐標，SE(SMD)為縱坐標，7項研究繪制的漏斗圖結(jié)果顯示，漏斗圖不對稱，提示存在一定發(fā)表偏倚。見圖5。

2.4.5 對未納入Meta分析研究的定性分析：Fonseca等[26]研究表明盡管在8周干預后2組間抑郁癥狀比較沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異，但干預組從基線到干預后的EPDS得分變化明顯高于對照組，表明干預組抑郁癥狀的減少幅度更大(P<0.05)。

圖5 抑郁發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

本次納入的8篇文獻中，6篇研究詳細描述了隨機序列的產(chǎn)生，為計算機隨機；2篇研究對隨機方案實施了分配隱藏，1篇通過網(wǎng)絡(luò)控制，1篇使用不透明密閉信封隱藏，其余研究未說明是否實施了分配隱藏；由于網(wǎng)絡(luò)化心理干預的性質(zhì)，很難做到研究對象、干預者和結(jié)局評價者盲法，所有研究盲法均為不清楚；2篇研究沒有完整報道研究結(jié)果，選擇性偏倚的風險評定為不清楚；無其他偏倚。8篇研究對干預組與對照組的基線資料進行了比較，結(jié)果顯示具有可比性。文獻質(zhì)量評價均為B級。

3.2 敏感性分析

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除Fonseca等[26]的研究后，研究間異質(zhì)性明顯較少，但前后合并效應量間無顯著性差異，Meta分析結(jié)果相對穩(wěn)定。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能是該研究的對象為診斷為PPD的患者和有PPD危險因素的患者，而其余研究的干預對象均為診斷為PPD的患者。

3.3 ICBT對PPD患者的干預效果和臨床意義

由于身體、家庭、經(jīng)濟、職業(yè)和其他領(lǐng)域的變化，產(chǎn)后期對女性來說是一個極具挑戰(zhàn)性的時期。變化可能會影響女性的心理社會和身體健康，導致抑郁癥狀[27]。在產(chǎn)后期間進行及時和有效的干預非常重要。CBT因其結(jié)構(gòu)化、高效、無副作用的特點，已被廣泛運用于PPD患者[28]。ICBT讓產(chǎn)婦擁有更多的選擇權(quán)，減少交通和等待時間、保護患者隱私，給使用者帶來了極大的便利。隨著社會越來越習慣并依賴于使用互聯(lián)網(wǎng)進行日常醫(yī)療保健，網(wǎng)絡(luò)化心理干預的應用將會持續(xù)增加[29-30]。本研究結(jié)果顯示，ICBT能改善產(chǎn)后6個月內(nèi)PPD患者的抑郁癥狀，但對產(chǎn)后6個月以上抑郁的改善效果尚不明確。將各項研究按不同評價量表進行亞組分析，采用EPDS、BDI評價產(chǎn)后抑郁，結(jié)果顯示ICBT具有短期效應，能改善產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內(nèi)抑郁癥狀。ICBT突破了傳統(tǒng)面對面CBT的各種限制，值得在實踐中應用并推廣。但由于本研究納入文獻較少、研究質(zhì)量中等，未來需要更多高質(zhì)量的RCTs支持。

3.4 本研究的局限性和建議

①納入研究數(shù)量有限，且多為小樣本研究，研究質(zhì)量中等，因此需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCTs研究；②ICBT的內(nèi)容、次數(shù)、持續(xù)時間、隨訪時間、呈現(xiàn)方式、測量工具等存在差異，可能對結(jié)果造成影響，未來的研究應該建立ICBT的有效組成部分、形式和方法，規(guī)范ICBT的使用；③由于網(wǎng)絡(luò)化心理干預的性質(zhì)，很難做到對研究對象、干預者和結(jié)局評價者實施盲法，且多數(shù)文章未報道具體的分配隱藏方法，可能會導致文獻的質(zhì)量整體偏低，從而產(chǎn)生一定的偏倚風險；④本研究納入的產(chǎn)后>6個月的文獻僅為2篇，研究過少影響了結(jié)果的可信度，同時干預效果的隨訪期較短，很難對干預效果隨時間的穩(wěn)定性做出結(jié)論。此外高流失率也是本研究的局限性。國內(nèi)外關(guān)于ICBT治療PPD的高質(zhì)量RCTs還較少，建議開展更多大樣本、長期隨訪的研究，以驗證ICBT的長期效應。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。