歐陽杰，納雪晴，屈啟才，陶建平，周臣，陳建春，馬軍，思永玉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650101）

全世界每年約有2.3 億外科手術(shù)，術(shù)后的高病死率和并發(fā)癥的發(fā)生使圍術(shù)期的管理顯得尤為重要[1]。圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率較高，其中心血管事件是非心臟手術(shù)術(shù)后死亡的主要原因[2]。在全球每年2 億多手術(shù)中，有超過1 億年齡＞45 歲的患者術(shù)前有心肌梗死或心肌損傷[3]。0.6%患者出現(xiàn)其他原因所導(dǎo)致的肌鈣蛋白升高；3.3%的患者出現(xiàn)心肌梗死，其中約有三分之一的患者出現(xiàn)心肌梗死癥狀，三分之二的患者為無癥狀性心肌梗死；4.6%的患者由于未達(dá)到心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)而被定義為發(fā)生心肌損傷，但若不進(jìn)行肌鈣蛋白監(jiān)測無法被診斷，隨訪該組患者術(shù)后30 d 病死率高達(dá)7.8%[4]。近年來越來越多的研究[4-6]關(guān)注非心臟手術(shù)術(shù)后心肌損傷，但臨床醫(yī)生仍未充分認(rèn)識到其所帶來不良后果的嚴(yán)重性。按照傳統(tǒng)根據(jù)平均動脈壓（mean blood pressure, MAP）和中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）進(jìn)行圍術(shù)期液體管理，可能對短小手術(shù)提供幫助，但對時(shí)間長或中高危的手術(shù)患者可能增加術(shù)后并發(fā)癥和延長住院時(shí)間，為研究目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)管理對高危心血管患者術(shù)后心肌損傷的影響，本研究特設(shè)置術(shù)中血流動力學(xué)流程管理與傳統(tǒng)管理，觀察兩種不同管理方案對于非心臟手術(shù)術(shù)后心肌損傷發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年—2018年昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行開腹手術(shù)的患者44 例作為研究對象。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅲ、Ⅳ級，術(shù)式主要有部分肝葉切除術(shù)、膽囊癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前合并有心血管疾病臨床危險(xiǎn)因素[7]：缺血性心臟疾病史、代償性心力衰竭或既往心力衰竭史、腦血管疾病、糖尿病、腎功不全或代謝當(dāng)量（metabolic equivalent, MET）＜4 的患者。隨機(jī)分為傳統(tǒng)管理組和目標(biāo)管理組，每組22 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入室后均監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)動脈血壓，局部麻醉下行橈動脈穿刺，誘導(dǎo)后行中心靜脈穿刺。麻醉誘導(dǎo)方案為舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 順序快速誘導(dǎo)插管。術(shù)中管理：傳統(tǒng)管理組由主治以上麻醉醫(yī)生根據(jù)動脈血壓（ABP）和CVP，以經(jīng)驗(yàn)調(diào)控輸液量及給予血管活性藥物或正性肌力藥物。目標(biāo)管理組行心排量監(jiān)測，根據(jù)心指數(shù)（CI）、每博量（SV）變化值（△SV）、舒張壓（DBP）等指標(biāo)按設(shè)定流程調(diào)控輸液量及給予血管活性藥物和正性肌力藥物。CI＜2.5 L/（min·m2）血流動力學(xué)管理方案：麻醉誘導(dǎo)后CI＜2.5 L/（min·m2），首先給予補(bǔ)液試驗(yàn)，10 min 內(nèi)輸注250 ml 晶體液，若△SV ≥10%，DBP＜60 mmHg，則繼續(xù)行補(bǔ)液試驗(yàn)，直至DBP ≥6 mmHg 并維持該目標(biāo)值，若補(bǔ)液試驗(yàn)后△SV ≥10%，DBP ≥60 mmHg，則維持該目標(biāo)值；若補(bǔ)液試驗(yàn)后△SV＜10%，此時(shí)CI＜2.5 L/（min·m2），則認(rèn)為患者存在基礎(chǔ)心功能不全，行強(qiáng)心治療，多巴酚丁胺靜脈持續(xù)泵注3 μg/（kg·min2），直至術(shù)畢，若該過程中DBP＜60 mmHg，則靜脈泵注去甲腎上腺素0.01 ～2.00 μg/（kg·min2），直至DBP ≥60 mmHg。CI ≥2.5 L/（min·m2）血流動力學(xué)管理方案：麻醉誘導(dǎo)后CI ≥2.5 L/（min·m2），則認(rèn)為患者基礎(chǔ)心功能尚可，繼續(xù)監(jiān)測DBP，若DBP ≥60 mmHg，繼續(xù)維持；若DBP＜60 mmHg，則予以補(bǔ)液試驗(yàn)，10 min 以內(nèi)輸注250 ml 晶體液，行補(bǔ)液試驗(yàn)后若△SV ≥10%，則繼續(xù)補(bǔ)液，直至DBP ≥60 mmHg；若補(bǔ)液試驗(yàn)后△SV＜10%，予以靜脈泵注去甲腎上腺素0.01～2.00 μg/（kg·min2），直至DBP≥60 mmHg并維持。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測患者一般情況，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h 肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶（CKMB）、B 型腦鈉肽（BNP）水平，住院期間心肌梗死發(fā)生情況（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年心肌梗死指南[8]：肌鈣蛋白高于正常值，并具有下述任一缺血癥狀，①臨床表現(xiàn)；②ST-T 改變或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③病理性Q波的變化；④室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動脈血栓形成），術(shù)后30 d 內(nèi)預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、總輸液量、出血量、尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。傳統(tǒng)管理組和目標(biāo)管理組手術(shù)類別主要為部分肝葉切除術(shù)（14/11 例）、膽囊癌根治術(shù)（2/3 例）、胃癌根治術(shù)（4/4 例）、胰十二指腸切除術(shù)（2/4 例）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 心肌損傷標(biāo)志物比較

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 肌鈣蛋白T、CKMB、BNP 水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者肌鈣蛋白T、CKMB、BNP 有差異（F=164.721、19.676 和256.701，均P=0.000）。②兩組肌鈣蛋白T 有差異（F=6.063，P=0.018），術(shù)后兩組比較，目標(biāo)管理組肌鈣蛋白T 比較低，相對進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)管理策略對術(shù)后心肌損傷較小，效果較好；兩組CKMB 和BNP 無差異（F=0.051 和2.069，P=0.823 和0.158）。③兩組患者肌鈣蛋白T 和BNP 變化趨勢有差異（F=4.973 和66.540，P=0.012 和0.000），CKMB 變化趨勢無差異（F=2.057，P=0.139）。見表2～4。

表1 兩組患者一般情況的比較 （n =22）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肌鈣蛋白T 比較（n =22，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肌鈣蛋白T 比較（n =22，±s）

注：?與傳統(tǒng)管理組比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h目標(biāo)管理組 0.014±0.005 0.024±0.007? 0.017±0.005?傳統(tǒng)管理組 0.017±0.006 0.031±0.008 0.021±0.006

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CKMB 比較（n =22，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CKMB 比較（n =22，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h目標(biāo)管理組 3.091±0.588 3.258±0.641 2.771±0.616傳統(tǒng)管理組 3.021±0.774 3.271±0.665 2.956±0.763

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BNP 比較 （n =22，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BNP 比較 （n =22，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h目標(biāo)管理組 353.09±89.03 426.95±91.30 384.59±93.35傳統(tǒng)管理組 340.36±80.02 502.59±109.53 439.14±84.69

2.3 兩組術(shù)后心肌梗死發(fā)生率及術(shù)后30 d 生存率情況

兩組患者術(shù)后心肌梗死發(fā)生率及術(shù)后30d 生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5、6。

表5 兩組術(shù)后心肌梗死發(fā)生率比較 [n =22，例（%）]

表6 兩組術(shù)后30 d 生存率比較 [n =22，例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的液體管理是基于臨床常用指標(biāo)，如MAP、CVP 或尿量，這些指標(biāo)與血流動力學(xué)都有一定的關(guān)系，但是每項(xiàng)指標(biāo)由于本身的原因或受其他諸多因素的干擾，應(yīng)用于臨床具有一定的局限性。正常生理狀態(tài)下機(jī)體某些器官對于血壓具有較寬幅度的自我調(diào)節(jié)能力，例如當(dāng)MAP 為60 ～140 mmHg 的范圍內(nèi)波動時(shí)，大腦可以通過自我調(diào)節(jié)來保證腦部灌注，同樣腎臟也具有相同功能。由于MAP 的安全幅度較寬，使得MAP 不能成為指導(dǎo)圍術(shù)期血流動力學(xué)比較準(zhǔn)確的指標(biāo)。而CVP 受機(jī)械通氣、腹腔壓力等因素的影響不能準(zhǔn)確地反映液體管理的效果，從而不能更好地指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理[9]。尋找比較合適可以應(yīng)用于指導(dǎo)圍術(shù)期管理的指標(biāo)變得十分必要。目標(biāo)導(dǎo)向治療近年來常被提及，大量研究中常用的指標(biāo)為心輸出量（CO）、SV 和每搏變異度（SVV）等，但每項(xiàng)指標(biāo)均有優(yōu)缺點(diǎn)。

CO 反映心臟每分鐘射血的能力，但由于個(gè)體間身高體重有差異，因此并不適用于進(jìn)行比較不同個(gè)體間的心功能。CI 是由CO 除以體表表面積得到，該指標(biāo)在不同個(gè)體間具有較好的可比性。SV 也是反映心臟射血能力的指標(biāo)，受多種因素影響，比如前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷、胸腔內(nèi)壓力等。吸氣時(shí)，回心血量的減少和后負(fù)荷的降低使得SV 下降，呼氣相相反的改變使得SV 升高。SVV 是根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)每次搏動的每搏量和脈壓差而計(jì)算出血管順應(yīng)性在該單位時(shí)間內(nèi)的變異程度，其公式為最大每搏量與最小每搏量的差值除以每搏量的平均值得來，這項(xiàng)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于評價(jià)全身容量，但其限定條件較多，如患者存在自主呼吸或心律失常會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。而本研究中所選用的另外一項(xiàng)指標(biāo)為△SV，即每搏量的變化值作為目標(biāo)值，其目的是為排除外界因素對于SV的影響，僅從心臟每次射血能力變化的角度來評價(jià)心臟功能，SECKEL 等[10]研究表明，單純用血壓和中心靜脈壓等措施來反映容量治療的有效性并不可靠，流體的反應(yīng)性應(yīng)以△SV ≥10%為基礎(chǔ)。所以本研究的研究組中采用CI 及△SV 指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中輸液及血管活性藥物的使用。

具有心臟高危因素的患者進(jìn)行非心臟手術(shù)之后心臟功能狀態(tài)得到臨床醫(yī)生的重視，但在實(shí)際過程中常出現(xiàn)患者心肌酶學(xué)升高，但無臨床癥狀，心電圖也未見明顯改變，并未達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在工作中醫(yī)護(hù)人員常常忽視單純心肌酶學(xué)升高的情況，而這種情況在具有心臟高危因素的患者經(jīng)歷非心臟手術(shù)后十分常見。SARKISIAN 等[11-12]的研究將心肌損傷定義為肌鈣蛋白T 值升高，并且會導(dǎo)致不良預(yù)后。在2018 出版的第4 版的心肌梗死指南[13]給出了這樣一個(gè)定義：當(dāng)血液中肌鈣蛋白T 的數(shù)值升高，并且至少有1 個(gè)值達(dá)到了99%參考值上限（診斷界限值）時(shí)，可以定義為心肌損傷。若肌鈣蛋白T 的數(shù)值出現(xiàn)升高或者降低的變化趨勢，則可以認(rèn)為這種心肌損傷是急性的。

心肌損傷的原因有很多，如：低氧血癥、低血壓/休克、貧血、腎病、心力衰竭、室性心動過速等，若在心肌損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)，則可以認(rèn)為發(fā)生了急性心肌梗死。本研究中選用的心肌損傷標(biāo)記物為肌鈣蛋白T 和CKMB，肌鈣蛋白T 是被檢測出幾乎只在心臟中表達(dá)，并且是首選評價(jià)心肌損傷的標(biāo)志物，具有良好的敏感性和特異性[14]。CKMB 在心肌梗死早期升高明顯，但不具有較好的特異性，并且其主要作用是其升高程度有助于判斷心肌梗死的范圍。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 和48 h 肌鈣蛋白T 均大于參考值上限（URL）99 百分位值，但相比較而言，目標(biāo)管理組低于傳統(tǒng)管理組。另外，目標(biāo)管理組有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死，傳統(tǒng)管理組有5 例患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死；目標(biāo)管理組術(shù)后有1 例患者死亡，原因?yàn)樾g(shù)后感染導(dǎo)致膿毒性休克，傳統(tǒng)管理組術(shù)后2 例患者死亡，其中1 例死亡原因考慮為心肌梗死導(dǎo)致心源性休克，另1 例為膿毒性休克。根據(jù)2018年更新的心肌梗死指南[13]來看，診斷標(biāo)準(zhǔn)較2012年無明顯改變，其中主要為心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白T）升高并伴有各種心肌缺血表現(xiàn)即可診斷，其中心肌缺血表現(xiàn)有1 條為具有心肌梗死癥狀，而手術(shù)后患者大多由于傷口疼痛或入住重癥監(jiān)護(hù)室而應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物和進(jìn)行機(jī)械通氣，往往會掩蓋其臨床癥狀，因此可能存在心肌梗死漏診的情況，術(shù)后監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物可以幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)，在發(fā)生心臟并發(fā)癥時(shí)迅速處理，減少術(shù)后心血管不良結(jié)局的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

具有心臟高危因素的患者進(jìn)行非心臟手術(shù)后的圍術(shù)期的心肌損傷值得臨床醫(yī)生關(guān)注，常規(guī)監(jiān)測肌鈣蛋白T 能夠使得臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌損傷以及無癥狀性心肌梗死，從而減少不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善臨床結(jié)局，通過本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期麻醉醫(yī)生可以通過在手術(shù)過程中優(yōu)化血流動力學(xué)管理來幫助改善患者預(yù)后，減少手術(shù)后心肌損傷或者心肌梗死發(fā)生的可能，麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)該僅僅局限于手術(shù)過程，更應(yīng)該放眼于患者術(shù)后，圍術(shù)期的優(yōu)化管理可以減少或者避免諸多不良意外的發(fā)生。

本研究不足之處在于納入樣本較少，結(jié)果僅顯示兩組術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率和術(shù)后30 d 生存率。若進(jìn)行多中心大樣本研究，可能會得出不同結(jié)果。綜上所述，應(yīng)用CI 聯(lián)合△SV 對高危心血管患者進(jìn)行血流動力學(xué)管理，可降低其術(shù)后肌鈣蛋白T 水平。