吳然， 葉富躍， 楊堃

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科， 海南 海口 570000)

甘露醇是在臨床上降低顱內(nèi)壓的最常見脫水劑[1]，但如何更有效、或更合理地使用甘露醇降低顱內(nèi)壓一直備受臨床關(guān)注。顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測(cè)技術(shù)使臨床應(yīng)用甘露醇降低ICP有了更多參考依據(jù)，同時(shí)也使治療方案的選擇更具合理性[2-3]。以往主要通過觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描 (computed tomography，CT)、間斷腰椎穿刺等方式評(píng)估患者顱內(nèi)壓變化，指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用[4]。但I(xiàn)CP始終處于持續(xù)動(dòng)態(tài)變化中，如何更好地實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)化降低顱內(nèi)壓治療，減輕患者開顱術(shù)后疼痛及對(duì)認(rèn)知功能的影響，是現(xiàn)代醫(yī)療尤為關(guān)注的問題[5]。本研究選取115例行開顱手術(shù)患者，其中65例開顱術(shù)后患者行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用，并與同期未行ICP監(jiān)測(cè)的50例開顱術(shù)后患者進(jìn)行比較，探討持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用對(duì)開顱術(shù)后患者疼痛與認(rèn)知功能的影響及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年4月—2018年6月神經(jīng)外科收治的行開顱手術(shù)患者，符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[6]中規(guī)定的開顱指征，臨床資料齊全，格拉斯哥昏迷評(píng)分 (glasgow coma score,GCS) 為4～12分，且家屬或監(jiān)護(hù)人簽署本次研究知情書；排除有心肺復(fù)蘇病史、嚴(yán)重腦脊液漏、傷后入院時(shí)間>24 h、資料不齊全及不能配合治療者。共納入患者115例，均在顱腦創(chuàng)傷后12 h內(nèi)入院，對(duì)入選的患者隨機(jī)分為觀察組(65例)和對(duì)照組(50例)。觀察組男性35例、女性30例，年齡20～69歲、平均(41.6±5.3)歲，體質(zhì)量(69.50±8.2)kg，心率(64.36±4.41)次/min，呼吸(21.00±0.67)次/min，平均動(dòng)脈壓(91.11±11.35)mmHg，手術(shù)時(shí)間(160.00±90.00)min，GCS評(píng)分3～12分、平均(8.17±0.47) 分，受傷原因跌傷15例、砸傷10例、墜落傷9例、交通意外傷11例及其他5例；對(duì)照組男性30例、女性20例，年齡21～70歲、平均(40.9±5.3)歲，體質(zhì)量(70.00±7.5)kg、心率(63.56±3.98)次/min，呼吸(20.00±0.56)次/min，平均脈動(dòng)壓(92.05±10.32)mmHg，手術(shù)時(shí)間(180.00±80.00)min，GCS評(píng)分4～11分、平均 (8.05±2.58) 分，受傷原因跌傷19例、砸傷13例、墜落傷15例、交通意外傷10例、其他8例)。2組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均采用全身麻醉，且由同一位有中級(jí)及以上職稱的麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，開顱手術(shù)由同一位神經(jīng)外科主治醫(yī)師作為主刀施行手術(shù)。對(duì)照組患者采用常規(guī)治療；觀察組采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下治療方案，即采用82-6653美國(guó)Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓變化，ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)，探測(cè)針置于硬膜外，至少記錄1次/h，當(dāng)顱內(nèi)壓低于15 mmHg不給予甘露醇治療；當(dāng)顱內(nèi)壓超過20 mmHg 則立即給予鎮(zhèn)靜、保持頭部抬高20°，保持呼吸道通暢；當(dāng)顱內(nèi)壓超過20 mmHg持續(xù)15 min以上，則立即靜脈滴注20%甘露醇125 mL(山東齊都藥業(yè)有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)分(mini-mental state examination, MMSE) 采用MMSE評(píng)價(jià)并記錄2組患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3天的認(rèn)知功能[7]。MMSE 評(píng)分范圍 0～30分，得分越高表示認(rèn)知功能越正常， 27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙[8]。

1.3.2疼痛程度評(píng)價(jià) 采用視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后蘇醒時(shí)、蘇醒后4、8、12及24 h時(shí)疼痛情況[9]。VAS評(píng)分范圍為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.3甘露醇使用、血氧及血二氧化碳分壓、并發(fā)癥 記錄2組患者術(shù)后因降低顱內(nèi)壓而使用甘露醇的平均時(shí)間和劑量，記錄不同時(shí)間點(diǎn)[手術(shù)前(T0)、吸氧面罩后(T1)、手術(shù)后8 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4)]動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)及術(shù)后并發(fā)癥(遲發(fā)性腦血腫、大面積腦梗死、彌漫性腦腫脹、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害)；術(shù)后MMSE評(píng)分≥27分為治療有效，<27分為治療無效[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MMSE評(píng)分

2組患者手術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后第1、3天的MMSE評(píng)分都高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較Tab.1 Comparison of MMSE scores before and after surgery between two

2.2 VAS評(píng)分

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后4、8、12及24 h 的VAS評(píng)分均降低，其中以術(shù)后4～12 h較為明顯，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points between two

2.3 甘露醇的使用

觀察組患者的甘露醇應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)和劑量均值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者甘露醇使用時(shí)長(zhǎng)和劑量比較Tab.3 Comparison of duration and dose of

2.4 PaCO2和PaO2

2組患者T0、T1、T2、T3及T4各時(shí)點(diǎn)PaCO2和PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者PaCO2和PaO2的比較Tab.4 Comparison of PaCO2 and PaO2

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組患者腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性腦血腫、大面積腦梗死及彌漫性腦腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups[n(%)]

2.6 治療效果

觀察組患者術(shù)后有效率90.76%(59/65)明顯高于對(duì)照組64.00%(32/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.263，P<0.05)；觀察組無死亡病例，對(duì)照組死亡1例。

3 討論

顱腦損傷患者行開顱手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的原因有多種，主要包括顱內(nèi)再出血、腦水腫、腦積水、二氧化碳潴留、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂、嚴(yán)重感染導(dǎo)致發(fā)熱，或嚴(yán)重的顱腦損傷導(dǎo)致中樞性發(fā)熱等[11-12]。由于術(shù)后患者受到多種因素的影響，往往不會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征[13]。以往在沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的情況下，臨床醫(yī)生單純依靠觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和頭顱 CT、MRI 影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估術(shù)后患者顱內(nèi)壓是否增高，帶有一定的主觀性，很難做到準(zhǔn)確估計(jì)顱內(nèi)壓真實(shí)水平和動(dòng)態(tài)變化[14]。持續(xù)動(dòng)態(tài)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)因其靈敏、準(zhǔn)確及客觀的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反應(yīng)顱內(nèi)壓變化情況，還能結(jié)合患者的基礎(chǔ)生命體征評(píng)估患者腦功能和腦內(nèi)環(huán)境變化情況，為后續(xù)的有效治療提供參考[15]。

本研究中2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、手術(shù)時(shí)間及不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2、PaO2方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后甘露醇使用時(shí)長(zhǎng)和劑量、不同時(shí)間點(diǎn)的 VAS評(píng)分，MMSE評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥以及治療效果方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)知功能障礙是全麻或開顱術(shù)后較常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其在中老年人群中多見，主要臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)錯(cuò)亂、性格突變、認(rèn)知和記憶力下降、社交能力受到損害[16]。而開顱手術(shù)患者在術(shù)后更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[17]。大量研究已表明，出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙與病人手術(shù)創(chuàng)傷后控制顱內(nèi)壓程度密切相關(guān)[18]。認(rèn)知功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量，降低社交活動(dòng)能力[19]。因此，針對(duì)開顱術(shù)后患者疼痛和認(rèn)知功能的改善就顯得尤為重要。而MMSE評(píng)分是評(píng)估認(rèn)知功能變化常用的工具, 具有較高的可靠性且簡(jiǎn)便易行[8]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前1天，2組患者的MMES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后MMES評(píng)分均改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后疼痛可興奮機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致精神緊張、血壓劇烈升高, 增加腦耗氧量及心臟負(fù)荷, 增加患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，而顱內(nèi)壓的高低與瞳孔大小及患者頭痛程度呈正相關(guān)[20]。本研究通過比較2組患者在術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，對(duì)照組VAS評(píng)分逐漸下降，但總體高于觀察組；相比于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后4、8、12及24 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組得到改善，其中以術(shù)后4～12 h較為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用甘露醇治療是顱腦損傷預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一[21]，也是開顱術(shù)后降低顱內(nèi)壓最常用、最有效的方法之一[22]。常用的脫水劑包括甘露醇、利尿劑等，一般采用定時(shí)、定量靜脈途徑給藥[23]，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這樣的給藥方式缺乏針對(duì)性，且經(jīng)驗(yàn)性用藥不符合現(xiàn)代醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，甚至造成病情加重。而應(yīng)用甘露醇治療的同時(shí)易出現(xiàn)腎功能、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[24]。

有研究表明應(yīng)用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后，甘露醇的使用時(shí)間減少、每次用量及總用量均顯著降低，這樣就不會(huì)發(fā)生過度使用的情況，也減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生[25]。本研究中，觀察組患者在治療過程中，通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提供的客觀、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后精準(zhǔn)治療，使甘露醇的應(yīng)用更加規(guī)范化，因?yàn)樽龅搅嘶颊邆€(gè)體化的精準(zhǔn)治療。對(duì)照組只能通過觀察患者的臨床癥狀、體征及CT 檢查結(jié)果等方式評(píng)估術(shù)后的顱內(nèi)壓水平，并以此確定甘露醇等脫水劑的用量進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，不可避免地造成對(duì)病情的誤判，導(dǎo)致部分患者過度脫水[26]。本研究結(jié)果顯示，由于觀察組患者能夠根據(jù)顱內(nèi)壓數(shù)值的變化進(jìn)行精準(zhǔn)治療，不但術(shù)后甘露醇使用時(shí)長(zhǎng)和劑量較低于對(duì)照組，同時(shí)也緩解了患者的各種臨床癥狀，減少了原來治療時(shí)有可能過度使用藥物導(dǎo)致的毒副作用，因此出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性腦血腫、大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。此外，在療效方面，觀察組有效率可達(dá)90.76%，無病例死亡；而對(duì)照組有效率僅為64.00%，死亡1例。由此可見，對(duì)患者采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可為甘露醇的使用劑量與使用時(shí)間提供依據(jù)，從而可以顯著降低腎功能異常和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，這對(duì)于患者病情的轉(zhuǎn)歸具有積極的重要意義。

綜上所述，持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)可為患者提供個(gè)體化、精準(zhǔn)治療，為甘露醇等脫水劑的應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)，最重要的是根據(jù)ICP變化可以實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)甘露醇使用劑量，控制甘露醇的使用，從而達(dá)到有效地降低顱內(nèi)壓、最大程度減少甘露醇使用所帶來的并發(fā)癥，對(duì)開顱術(shù)后患者獲益明顯，可有效減輕疼痛，對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小。