田霧， 丁海華， 于洋， 孫紅成**

(1.貴州省骨科醫(yī)院 普外科， 貴州 貴陽 550002； 2.鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科， 上海 361101)

膽囊癌的發(fā)病率雖然在整個消化道腫瘤中居第五位，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中的發(fā)病率最高。膽囊癌惡性程度高，根治機(jī)會少，預(yù)后很差，手術(shù)切除后的5年生存率僅3%[1]。意外膽囊癌(unsuspected gallbladder cancer，UGC)是指在術(shù)前檢查診斷為良性膽囊疾病(急慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等)、而在術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌的疾病[2]，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，UGC也有增多的趨勢。目前關(guān)于UGC手術(shù)治療后的預(yù)后生存時間主要與臨床病理分期、分型、是否(切除標(biāo)本切緣顯微鏡下見癌細(xì)胞) R0切除有關(guān)，而另外一些因素仍存在許多爭論，本研究對41例UGC患者手術(shù)切除的膽囊標(biāo)本中Ki-67進(jìn)行檢測，探討其與患者手術(shù)治療后的生存時間的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院2004年2月—2015年3月收治的41例UGC患者為研究對象，其中男性12名、女性29名，年齡32～84歲、平均(63±3)歲，單純合并膽囊結(jié)石20例、單純合并膽囊息肉15，同時合并膽囊結(jié)石和息肉6例。患者主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛等不適，部分病例無明顯癥狀僅體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前均行膽囊超聲等檢查；懷疑膽囊癌患者則加做上腹部CT增強(qiáng)或MRI等檢查后考慮膽囊癌的患者未納入統(tǒng)計(jì)。

1.2 手術(shù)方法

41例患者由不同的手術(shù)醫(yī)生先在全麻下常規(guī)行三孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)，膽囊標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)、經(jīng)劍突下穿刺孔取出后解剖膽囊，懷疑膽囊癌患者立即送冰凍切片檢查；確診為膽囊癌且家屬同意行再次根治手術(shù)的患者，術(shù)中立即中轉(zhuǎn)行根治性切除(切除范圍包括膽囊床2 cm以遠(yuǎn)的肝臟楔形切除或肝臟Ⅳb/V段組織及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃、包括胰頭后組淋巴結(jié))；對于術(shù)中送標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的陰性冰凍切片而術(shù)后石蠟切片確診為膽囊癌，或術(shù)中未送冰凍切片監(jiān)測、而術(shù)后常規(guī)病理檢查確診為膽囊癌的病人，根據(jù)患者以及家屬的意愿決定是否再次行膽囊癌根治手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集41例UGC患者膽囊癌的病理分期(TNM分期)、手術(shù)方式、膽囊癌組織標(biāo)本中Ki-67表達(dá)水平、術(shù)后隨訪UGC患者的生存時間，對不同TNM分期、不同手術(shù)方式、膽囊癌組織標(biāo)本中不同Ki-67表達(dá)水平與UGC患者的生存時間進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析，觀察不同分期、不同手術(shù)方式以及免疫組化中不同Ki67表達(dá)水平的意外膽囊癌術(shù)后病人，其預(yù)后生存之間是否存在相關(guān)性。以癌組織Ki-67陽性染色的中位數(shù)百分比30%作為臨界值[3]，表達(dá)>30%是癌癥術(shù)后預(yù)后判斷的預(yù)測因子[4]。將Ki-67表達(dá)水平陰性和Ki-67≤30%的11例病人統(tǒng)稱為陰性組，ki67>30%的30例病人統(tǒng)稱為陽性組。見表1。

表1 UGC組織Ki-67表達(dá)結(jié)果與UGC患者術(shù)后平均生存期Tab.1 The Ki-67 expression of UGC tissue and the average survival time of UGC patients after surgery

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

術(shù)中送冰凍切片17例 ，確診為膽囊癌11例(11/41，29.27%)，確診的11例中有6例患者家屬同意進(jìn)一步行根治手術(shù)，5例放棄根治手術(shù)。術(shù)中6例冰凍切片提示“膽囊腺瘤(性息肉)伴上皮不典型性增生”，術(shù)后石蠟包埋切片病理檢查均明確為膽囊癌，其中2例分期較早(T1aN0M0)未再行膽囊癌根治術(shù)，另外4例(1例T1bN0M0、3例T2N0M0)再次行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中未送冰凍切片檢查、術(shù)后石蠟包埋切片病理確診膽囊癌24例，其中14例再次手術(shù)行膽囊癌根治，10例未再手術(shù)(2例為Tis期，5例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟小結(jié)節(jié)予以同時切除一并送檢提示轉(zhuǎn)移癌，3例患者及家屬放棄再手術(shù))。最終單純LC(低于Ⅰb期)4例，單純LC患者13例，LC中轉(zhuǎn)根治6例，二期根治18例。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

41例UGC患者住院時間5～38 d，平均住院11.5 d ；36例術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。5例再手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)有并發(fā)癥：1例76歲女性于再手術(shù)后第4天突發(fā)意識障礙，神志不清，考慮急性肺栓塞，轉(zhuǎn)入ICU后 5 h死亡；3例患者術(shù)后腹腔引流有少量膽汁漏或(和)滲血，保持腹腔引流管通暢引流3～8 d后拔除；1例82歲高齡患者術(shù)后低蛋白血癥，腹腔積液并肺部感染，經(jīng)治療后痊愈出院。

2.3 膽囊癌病理類型及TNM分期

高分化腺癌10例，高-中分化腺癌3例，中分化腺癌3例，中-低分化腺2例，低分化腺6例，黏液腺癌7例(其中1例伴印戒細(xì)胞癌)，乳頭狀腺癌3例，管狀腺癌4例，管狀腺瘤局部癌變2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(american joint committee cancer，AJCC)第7版TNM分期法， 0期2例(Tis 2例)、Ⅰa期2例(T1aN0M0 2例)、Ⅰb期9例(T1bN0M0 9例)、Ⅱ期9例 (T2N0M0 9例)、Ⅲ期12例(T2N1M0 2例，T3N0M0 9例，T3N1M0 1例)、Ⅳ期7例(T2N2M0 1例、T3N2M0 1例、 TxNxM1 5例)。

2.4 隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后以門診或電話的形式隨訪，時間截止至2018年3月，隨訪時間1～158月，平均隨訪時間32.7個月。TNM 0期2名患者平均生存期54.5月，截止本次統(tǒng)計(jì)時間未滿5年，但仍然存活；1年、3年生存率100%。TNM ⅠA期2名患者平均生存期118.1月，1年、3年、5年生存率均100%。TNM ⅠB期9名患者平均生存期 50.2月，1年、3年、5年生存率分別為88.89%、77.78%、44.44%。TNM Ⅱ期9名患者平均生存期22.7月，1年、3年、5年生存率分別為66.67%、2.22%、11.11%。TNM Ⅲ期12名患者平均生存期21.7 月，1年、3年、5年生存率分別為83.33%、33.33%、8.33%。TNM Ⅳ期7名患者平均生存期10.3月，1年、3年、5年生存率分別為28.57% 、14.28% 、0.00%(見表2)。單純LC(低于Ⅰb期)4名患者平均生存期86.25月，1年、3年、5年生存率分別為100%、100%、50%。單純LC(等于及高于Ⅰb期) 13名患者平均生存期14.92月，1年、3年、5年生存率分別為38.46%、15.38%、0。LC中轉(zhuǎn)根治6名患者平均生存期43.83月，1年、3年、5年生存率分別為100%、83.33%、16.67%。二期根治18名患者平均生存期29.55月，1年、3年、5年生存率分別為72.22%、33.33%、27.78%(見表3)。

表2 不同病理分期UGC患者術(shù)后生存期比較Tab.2 Comparison of the postoperative survival time of UGC patients with different pathological stages

表3 不同手術(shù)方式UGC患者術(shù)后平均生存期比較Tab.3 Comparison of the average survival time in UGC patients with different surgical methods

2.5 生存時間與腫瘤分期、手術(shù)方式

單因素分析結(jié)果顯示，UGC患者1年、3年生存與腫瘤分期和手術(shù)方式有關(guān)(P<0.05)，5年生存與腫瘤分期、手術(shù)方式和膽囊癌組織Ki-67有關(guān)(P<0.05)。見表4、表5。將1、3、5年生存的相關(guān)因素分別代入Logistic回歸分析，顯示手術(shù)方式(OR=6.851)和腫瘤分期(OR=0.459)均和1年生存顯著相關(guān)(P<0.05)，只有腫瘤分期和 3年生存呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；腫瘤分期(OR=0.345)及 膽囊癌組織Ki-67(OR=0.927)均和5年生存呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表6、表7。

表4 UGC患者術(shù)后生存時間與腫瘤分期的單因素分析Tab.4 The univariate analysis of the postoperative survival time of UGC patients with TNM staging

表5 UGC患者術(shù)后生存時間與手術(shù)方式、膽囊癌組織Ki-67的單因素分析Tab.5 The univariate analysis of the postoperative survival time of UGC patients with operation methods and the Ki-67 expression levels in gallbladder cancer tissue

表6 1年生存的UGC患者Logistic回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of the 1-year survival time of UGC patients

表7 5年生存的Logistic回歸分析Tab.7 Logistic regression analysis of the 5-year survival time of UGC patients

2.6 Kaplan-Meier生存曲線

如圖1所示，Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示不同TNM分期UGC患者的腫瘤分期的生存率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，不同手術(shù)方式UGC患者的生存率組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，不同Ki-67表達(dá)水平的生存率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。

圖1 不同TNM分期術(shù)、不同手術(shù)方式及不同Ki-67水平術(shù)后生存曲線Fig.1 The postoperative survival curves of UGC patients with different TNM staging, different operation methods and different Ki-67 expression levels

3 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，預(yù)后較差。目前約50%以上的膽囊癌是因膽囊結(jié)石或膽囊炎而被發(fā)現(xiàn)的[5]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～70%的膽囊癌病人是在膽囊切除術(shù)中或術(shù)后通過病理檢查意外發(fā)現(xiàn)的，這種術(shù)前不考慮膽囊癌，術(shù)中或術(shù)后通過病理診斷的膽囊癌統(tǒng)稱為UGC[6]。UGC發(fā)現(xiàn)時病理分期多較早，但因其惡性程度高，生長速度快的生物學(xué)特性，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移可能，而早中期原發(fā)性膽囊癌沒有特異的臨床表現(xiàn)，也缺乏特異性敏感性的腫瘤標(biāo)志物，術(shù)前診斷非常困難。所以，對于術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑膽囊有惡變者，術(shù)中解剖膽囊標(biāo)本發(fā)現(xiàn)膽囊壁有局灶樣非炎癥性增厚、硬結(jié)、魚肉樣改變等，應(yīng)立即送快速冰凍切片檢查，術(shù)中快速冰凍切片檢查和術(shù)后常規(guī)病理檢查被常規(guī)推薦[7]。對于UGC，中國抗癌協(xié)會《膽囊癌規(guī)范化診治療專家共識 (2016版)》推薦美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期為膽囊癌分期標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期及病理組織學(xué)對腫瘤預(yù)后具有指導(dǎo)意義[8]。TNM分期是影響患者預(yù)后的主要獨(dú)立因素，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]，TNM分期也是UGC手術(shù)方案選擇的重要依據(jù)[10]。UGC是否需要二次手術(shù)主要取決于TNM分期的結(jié)果，Tis、T1a期 UGC僅單純行膽囊切除術(shù)，其5年生存率可達(dá)100%[11]。對于Tis、T1a期病人僅行LC術(shù)式即可，無需二次手術(shù)治療。T1b期以上UGC則需結(jié)合患者術(shù)后病理分型情況，推薦精準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)[12]。

Ki-67抗原也稱為Ki-67或MKI67，編碼人類Ki -67蛋白的基因MKI67，定位于10號染色體[13]。Ki-67 是一種存在于增殖細(xì)胞核、與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的核蛋白，表達(dá)于腫瘤細(xì)胞核內(nèi)，在細(xì)胞周期的G1、S、G2和M期均有表達(dá)[14]，Ki-67作為一個細(xì)胞增殖的標(biāo)志物，能夠很好地評估某一細(xì)胞群生長(增殖)比例，它確實(shí)是反映惡性腫瘤增殖速度的一項(xiàng)指標(biāo)，Ki-67的陽性率越高，腫瘤生長越快[15]。Ki-67抗體的免疫組織化學(xué)檢測已作為腫瘤細(xì)胞增殖主要相關(guān)因素被廣泛應(yīng)用，Ki67的表達(dá)上調(diào)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，對了解腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后有重要價值[16-18]。有研究表明，Ki67在正常膽囊黏膜幾乎不表達(dá)，在膽囊黏膜組織腸上皮化生和膽囊腺癌組織中有陽性表達(dá)，膽囊腺癌組織中為高表達(dá)[19]，Ki-67與膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期等密切相關(guān)[20]。本組41例UGC病例， Ki-67值越低、其預(yù)后越好，表明Ki-67表達(dá)水平對5年生存率有重要的參考價值。

本次收集的UGC患者中有III期和IV期的患者，這可能與早些年主要以B超作為檢查手段診斷UGC有關(guān)，有些膽囊癌病例術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其膽囊壁增厚卻呈炎癥表現(xiàn)而容易被忽略。UGC中Ib期病人是否需要再次行根治性切除手術(shù)尚存在爭議，本研究隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UGC中Ib期病人再次根治性切除手術(shù)比未再次手術(shù)的病人預(yù)后生存時間更好。UGC病人手術(shù)后的預(yù)后生存時間主要與臨床病理分期、分型、是否規(guī)范性R0切除有關(guān)，而Ki-67在UGC手術(shù)治療后的5年生存時間預(yù)判中有著重要的意義，對于那些UGC術(shù)后Ki-67高的患者，應(yīng)該更加密切隨訪。