唐毅， 王惠群， 王黔， 楊芳， 楊雯雁， 楊大剛***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科， 貴州 貴陽 550004； 3.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 4.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科， 貴州 貴陽 550004)

胃癌是常見的消化道腫瘤，發(fā)病率位居我國第2位[1]。胃癌患者由于疾病本身和手術(shù)治療的原因，營養(yǎng)狀況受到影響的同時(shí)其生活質(zhì)量也會(huì)受到影響[2-4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對胃癌患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，還能改善患者的生活質(zhì)量[5-8]。目前對胃癌術(shù)后患者的干預(yù)以飲食為主[9-11]，但進(jìn)行院外營養(yǎng)干預(yù)的研究較少。因此，本研究以胃癌術(shù)后患者為研究對象，對出院后患者進(jìn)行為期1個(gè)月的院外個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)，并對患者生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1—12月胃腸外科收治的胃癌手術(shù)患者為研究對象，要求患者年齡≥18歲、經(jīng)病理檢查確診為胃癌者，無其他腫瘤病史及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后施行化療者；入選者知情并同意參加研究。排除伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，曾有自殺傾向或精神異常史或不能經(jīng)口進(jìn)食者，不能耐受化療者。共納入患者113例，分為試驗(yàn)組56例與對照組57例，其中試驗(yàn)組患者中因轉(zhuǎn)院化療導(dǎo)致失訪1例，對照組原因不明未按時(shí)返院化療導(dǎo)致失訪4例，試驗(yàn)組和對照組最終獲得樣本量分別為55例和53例，2組患者的一般資料構(gòu)成見表1。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組患者的干預(yù)方法是由營養(yǎng)師對出院前(干預(yù)前)患者及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)和宣教，由臨床醫(yī)生或護(hù)士對出院后(干預(yù)后)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)電話隨訪及出院后1個(gè)月返院患者的化療回訪。試驗(yàn)組患者的干預(yù)方法包括以下內(nèi)容：(1)出院前給患者發(fā)放自制《胃癌患者飲食指導(dǎo)表》(由醫(yī)生、護(hù)士以及營養(yǎng)師討論后制定)，并由營養(yǎng)師對患者及其家屬進(jìn)行講解、營養(yǎng)指導(dǎo)以及宣教；(2)在了解患者的飲食習(xí)慣與食物喜好的情況下，根據(jù)《胃癌患者營養(yǎng)治療指南》的能量需求計(jì)算公式(基礎(chǔ)需要量=理想體質(zhì)量×每天每公斤體質(zhì)量能量需要量)計(jì)算出患者每日能量基礎(chǔ)需要量，其中理想體質(zhì)量計(jì)算公式為理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105，同時(shí)根據(jù)患者情況選擇每天每公斤體質(zhì)量能量需要量125.4～146.3 kJ/(kg·d)，每天所需能量按碳水化合物占比50%～60%、蛋白質(zhì)占比10%～15%及脂肪占比<30%的比例進(jìn)行搭配；給予患者飲食建議，并根據(jù)患者的身體情況、飲食習(xí)慣、進(jìn)食情況，每日搭配1 672～2 508 kJ的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑；由營養(yǎng)師對患者出院后第1天、第3天、第5天、第1周、第2周、第3周及第4周定期進(jìn)行電話或微信隨訪，根據(jù)患者情況進(jìn)行“一對一”的輔導(dǎo)，并預(yù)約患者出院后1個(gè)月返院的化療回訪，對該過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)解決與溝通。

1.2.2評價(jià)方法 分別于患者出院前1天(干預(yù)前)和出院后1個(gè)月返院化療時(shí)(干預(yù)后)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，內(nèi)容包括一般資料(性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、學(xué)歷、飲酒史、吸煙史、慢性病史及臨床分期)、體質(zhì)量(body weight，BW)、體質(zhì)量指數(shù)(body massindex，BMI)、生活質(zhì)量資料的收集。采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心30量表(european organization for research and treatment of cancer QLQ-C30，EORTC QLQ-C30)進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)，該量表是30個(gè)條目分為3個(gè)領(lǐng)域和6個(gè)單一條目(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難)，3個(gè)領(lǐng)域系總健康狀況領(lǐng)域、功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能共5個(gè)維度)、癥狀領(lǐng)域(疲倦、疼痛及惡心嘔吐3個(gè)維度)；總健康狀況采用7級計(jì)分法，范圍1～7分，1分為很差、7分為很好，其他分值由患者根據(jù)自己的情況綜合判斷；其余條目采用4級計(jì)分法，1分為沒有、2分為有點(diǎn)、3分為相當(dāng)及非常為4分；功能領(lǐng)域和總健康狀況得分越高其生活質(zhì)量越高，癥狀領(lǐng)域和單一條目得分越高則說明生活質(zhì)量越差[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析。計(jì)量資料先用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)的正態(tài)性；如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]對其進(jìn)行描述，3組同一時(shí)間內(nèi)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

試驗(yàn)組患者男30例、女25例，年齡27～80歲、平均(56.84±12.79)歲，漢族48例、少數(shù)民族6例，已婚51例、未婚或離異或喪偶4例，農(nóng)民或工人25例、企事業(yè)單位職工11例、離退休人員12例及其他7例，文化程度小學(xué)及以下16例、初中19例、高中或中專11例、大專及以上9例，有飲酒史34例、無飲酒史21例，有吸煙史22例、無吸煙史33例，有慢性病史18例、無慢性病史37例，臨床分期Ⅰ期2例、Ⅱ期5例及Ⅲ期48例；對照組患者男33例、女20例，年齡22～79歲，平均(56.08±11.51)歲，漢族43例、少數(shù)民族11例，已婚47例，未婚或離異或喪偶6例；農(nóng)民或工人31例，企事業(yè)單位職工12例、離退休人員5例及其他5例，文化程度小學(xué)及以下學(xué)歷19例、初中學(xué)歷18例、高中或中專學(xué)歷10例、大專及以上學(xué)歷6例；有飲酒史24例、無飲酒史29例，有吸煙史19例、無吸煙史34例，有慢性病史12例、無慢性病史41例，臨床分期Ⅰ期4例、Ⅱ期9例及Ⅲ期40例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 干預(yù)前后BW和BMI

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者BW和BMI變化值均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者BW和BMI變化值比較[M(P25,P75)]Tab.1 Comparison of changes in BW and BMI before and after intervention[M(P25,P75)]

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量

2組患者干預(yù)后總健康狀況、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能及惡心嘔吐評分均較干預(yù)前上升，而疲倦和疼痛評分較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)后總健康狀況、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能評分均高于對照組，而疲倦、疼痛及惡心嘔吐評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。2組患者干預(yù)后的氣促及便秘評分均較干預(yù)前下降，食欲喪失較干預(yù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)后氣促評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 干預(yù)前后2組患者總健康狀況、功能和癥狀領(lǐng)域的EORTC QLQ-C30評分[M(P25,P75)]Tab.2 Scores of EORTC QLQ-C30 at total health status, function and symptom fields between two groups of patients before and after intervention[M(P25,P75)]

表3 干預(yù)前后2組患者單一條目的EORTC QLQ-C30評分[M(P25,P75)]Tab.3 Scores of EORTC QLQ-C30 at single item scores between two groups of patients before and after intervention[M(P25,P75)]

3 討論

我國胃癌發(fā)生例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球42.5%和45.0%，占比較高[13-14]。由于生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量成為評價(jià)癌癥治療預(yù)后的重要指標(biāo)，生活質(zhì)量是對個(gè)人或群體所感受到的軀體、心理、社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一種綜合測量，能幫助醫(yī)生了解癌癥治療的效果以及制定醫(yī)療決策[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對胃癌手術(shù)患者進(jìn)行出院前和出院后2周的干預(yù)后，患者營養(yǎng)狀況得到改善的同時(shí)，生活質(zhì)量也得到了改善[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，對胃癌術(shù)后患者進(jìn)行為期1個(gè)月的個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)后，試驗(yàn)組患者BW和BMI變化值小于對照組(P<0.05)；2組患者干預(yù)后總健康狀況、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能及惡心嘔吐評分均較干預(yù)前上升，而疲倦和疼痛評分較干預(yù)前降低(P<0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)后總健康狀況、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能評分均高于對照組，而疲倦、疼痛及惡心嘔吐評分均低于對照組(P<0.05)；2組患者干預(yù)后的氣促及便秘評分均較干預(yù)前下降，食欲喪失較干預(yù)前上升(P<0.05)；試驗(yàn)組患者干預(yù)后氣促評分低于對照組(P<0.05)。分析其結(jié)果的原因在于：對照組可能是患者自身恢復(fù)的原因，而試驗(yàn)組可能是自身恢復(fù)與營養(yǎng)干預(yù)的共同作用，使得2組患者在干預(yù)前后BW和BMI的變化值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，其總健康狀況、功能領(lǐng)域、部分癥狀領(lǐng)域及單一條目均往好的方向發(fā)展，總的來說患者術(shù)后出院后1個(gè)月的生活質(zhì)量比出院時(shí)好，而惡心嘔吐與食欲喪失評分上升可能是受化療藥物影響的原因。受營養(yǎng)干預(yù)的影響，試驗(yàn)組患者BW和BMI變化值與生活質(zhì)量各領(lǐng)域情況均較對照組好。本研究中，營養(yǎng)干預(yù)對胃癌術(shù)后患者的BW和BMI影響的結(jié)果與Yutaka等[18]研究結(jié)果相似。其他研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后患者進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑[19]、營養(yǎng)干預(yù)[20-21]及護(hù)理干預(yù)[22]，都可以改善患者的總健康狀況、功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域及單一條目的評分，本研究結(jié)果與之相似；相關(guān)研究也表明，對患者進(jìn)行加速康復(fù)外科的護(hù)理[23- 24]、有針對性的護(hù)理[25-26]以及飲食的干預(yù)[9-10, 27]，都可以有效的改善胃癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，根據(jù)胃癌術(shù)后患者的個(gè)體情況進(jìn)行有針對性的院外營養(yǎng)干預(yù)，可以有效地改善患者的生活質(zhì)量，但本研究局限于短時(shí)間的小樣本量臨床試驗(yàn)，期望今后能通過更大樣本量、更長觀察時(shí)間的研究，為院外營養(yǎng)干預(yù)推廣于臨床提高患者的生活質(zhì)量提供理論基礎(chǔ)。