吳倩， 路偉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 急診科， 北京 102401； 2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 陜西 西安 710032)

急性腦出血是以非外傷原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血為特征的老年人常見病癥，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害[1-2]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是腦出血患者最為常見的并發(fā)癥及死亡原因之一，而其中機(jī)體免疫力低下、合并多種疾病的老年腦出血患者更易發(fā)生交叉感染、環(huán)境感染或內(nèi)源性感染[3-4]。SAP不僅具有較高的致殘率和致死率，還造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。據(jù)報(bào)道， SAP可導(dǎo)致每位卒中患者的急性護(hù)理費(fèi)用增加約80%[5]，故近年來對(duì)SAP的防治研究一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，但關(guān)于建立預(yù)測(cè)SAP發(fā)生率模型的單項(xiàng)研究較少，為給SAP的早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，本研究選取2017年12月—2019年12月收治的173例老年急性腦出血患者作為研究對(duì)象，篩查SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月—2019年12月因急性腦出血入院老年患者的臨床資料，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)(2019更新版)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查和分組，共納入173例老年急性腦出血患者，年齡60～87歲，平均(68.7±8.5)歲。173例患者中，發(fā)生SAP 44例(25.43%)，未發(fā)生SAP 129例(74.57%)，分別設(shè)為SAP組和非SAP組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦出血發(fā)病24 h內(nèi)入院；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的關(guān)于急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院24 h內(nèi)死亡或出院；(2)入院前已存在肺部感染；(3)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 觀察指標(biāo)

采用單因素方差分析2組急性腦出血患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、肺部基礎(chǔ)疾病史、吞咽困難、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[8]、格拉斯哥昏迷量表(GSC)評(píng)分[9]、血腫初始體積、侵入性氣道操作、鼻飼治療、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及預(yù)防性使用抑酸劑。采用Logistic回歸多因素分析SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素選用Logistic多元回歸方程，列線圖采用R(R3.5.3)軟件包，應(yīng)用 rms 程序包，建立列線圖預(yù)測(cè)模型。同時(shí)應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap 法做內(nèi)部驗(yàn)證，采用rms 程序包計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)，C-index指數(shù)越接近1表明預(yù)測(cè)能力越好。采用ROCR及rms程序包制作受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線對(duì)建立的預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的單因素方差分析

結(jié)果顯示，2組患者性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、GSC評(píng)分、血腫初始體積、應(yīng)用抗生素和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組患者年齡、肺部基礎(chǔ)疾病史、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分、侵入性氣道操作、鼻飼治療及預(yù)防性使用抑酸劑等資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料單因素方差分析[n (%)]Tab.1 Univariate factor variance analysis of general information between two groups[n (%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析

以SAP發(fā)生情況為因變量，以SAP組和非SAP組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)項(xiàng)目(年齡、肺部基礎(chǔ)疾病史、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分、侵入性氣道操作、鼻飼治療及預(yù)防性使用抑酸劑)為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。各變量賦值發(fā)生SAP=1，未發(fā)生SAP=0；年齡≥70歲=1，<70歲=0；有肺部基礎(chǔ)疾病=1，無=0；吞咽困難=1，無=0；入院NIHSS評(píng)分10分=1，<10分=0；侵入性氣道操作=1，否=0；鼻飼治療=1，否=0；預(yù)防性使用抑酸劑=1，否=0。結(jié)果顯示：年齡≥70歲、肺部基礎(chǔ)疾病史、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分≥10分、侵入性氣道操作、鼻飼治療及預(yù)防性使用抑酸劑是老年急性腦出血患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年急性腦出血患者發(fā)生SAP的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multi-factor Logistic regression analysis results of SAP in senile patients with acute cerebral hemorrhage

2.3 預(yù)測(cè)老年急性腦出血患者發(fā)生SAP的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型

基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立老年急性腦出血患者發(fā)生SAP的列線圖模型，見圖1。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，見圖2。ROC曲線顯示C-index指數(shù)高達(dá)0.843(95%CI為0.811～0.875)，見圖3，說明本研究列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。

圖1 預(yù)測(cè)老年急性腦出患者發(fā)生SAP的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型Fig.1 The nomogram risk model for the prediction of SAP in senile patients with acute cerebral hemorrhage

圖2 SAP列線圖模型預(yù)測(cè)老年急性腦出患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)Fig.2 Validation of the nomogram model for predicting SAP risk in senile patients with acute cerebral hemorrhage

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)老年急性腦出患者發(fā)生SAP的ROC曲線Fig.3 ROC curve of SAP occurrence in senile patients with acute cerebral hemorrhage predicted by nomogram model

3 討論

SAP作為老年急性腦出血最常見的并發(fā)癥，明顯增加了患者的致殘率和致死率。本次研究中SAP的發(fā)生率為25.43%(44/173)，高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的7%～22%和11.7%[10-11]，可能是由于急性腦出血相比腦梗死病情更加危急，機(jī)體功能障礙、行氣道侵入性操作的概率更大，且本次研究對(duì)象均為老年患者，機(jī)體抵御病原微生物侵襲能力低下，導(dǎo)致SAP的發(fā)生率偏高[12-13]，表明老年急性腦出血患者是發(fā)生SAP的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

國(guó)內(nèi)外均報(bào)道SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多[14-15]，本研究通過收集患者的臨床資料并結(jié)合報(bào)道中公認(rèn)的危險(xiǎn)因子，較為全面篩選出老年急性腦出患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：(1)年齡≥70歲。Maeshima等[16]報(bào)道高齡與SAP顯著相關(guān)，與本文結(jié)果一致。老年人群隨著年齡的進(jìn)一步增長(zhǎng)，合并多種慢性疾病，機(jī)體臟器和免疫監(jiān)視功能逐漸衰退，肺部吸入病原菌后因抵御和清除能力下降，導(dǎo)致病原菌往往得不到有效的控制引起肺部感染。同時(shí)，老年人口腔衛(wèi)生條件較差，易引起口咽部革蘭陰性菌繁殖蔓延至支氣管或肺部，從而造成感染[17]。(2)肺部基礎(chǔ)疾病。李海燕等[18]報(bào)道有肺部基礎(chǔ)疾病史是SAP的危險(xiǎn)因素，與本文結(jié)果一致。有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等肺部基礎(chǔ)疾病的患者支氣管和肺部發(fā)生病理性改變，氣道細(xì)胞受到多種因素刺激，杯狀細(xì)胞增生，黏液高分泌而無力咳出，巨噬細(xì)胞吞噬和肺纖毛清潔功能均有所下降，導(dǎo)致肺部殺菌功能減弱，更易受到病原微生物侵襲誘發(fā)SAP。(3)吞咽困難，鼻飼治療。當(dāng)腦出血卒中患者支配吞咽活動(dòng)的神經(jīng)元發(fā)生病變時(shí)，可引起吞咽障礙。Hoffmann等[19]報(bào)道吞咽困難是SAP的危險(xiǎn)因素，與本文一致?？紤]原因是患者咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致口鼻咽部的分泌物未能被及時(shí)排出而造成誤吸，且進(jìn)食無法引起正常的咽下反射，也易造成食物誤吸入氣管，分泌物和食物中攜帶的病原體被反復(fù)誤吸極易誘發(fā)感染。同時(shí)，吞咽障礙影響患者的卒中后營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，引起機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。吞咽障礙的患者常采用鼻飼治療維持營(yíng)養(yǎng)的供給，而鼻飼可導(dǎo)致食管下括約肌松弛，上消化道敏感性降低，易引起胃內(nèi)容物反流和誤吸，造成胃腸道和口咽部細(xì)菌移位而發(fā)生SAP[20]。(4)入院NHISS評(píng)分≥10分。Yin等[21]報(bào)道SAP患者的NHISS評(píng)分顯著高于非SAP患者，與本文一致。NHISS反映了主要腦動(dòng)脈病變后的神經(jīng)功能缺損程度，NHISS評(píng)分≥10分的重度神經(jīng)功能損傷患者多伴有意識(shí)模糊、吞咽困難、機(jī)體協(xié)調(diào)障礙等，易導(dǎo)致患者發(fā)生SAP。(5)侵入性氣道操作。氣管切開、氣管插管、機(jī)械通氣等侵入性操作可造成患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)體免疫力下降，吞咽反射減弱，增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，建立人工氣道會(huì)導(dǎo)致呼吸道屏障防御功能被破壞，影響了上呼吸道對(duì)空氣的過濾、濕化作用和纖毛對(duì)分泌物的清除作用，故易誘發(fā)SAP[22]。(6)預(yù)防性使用抑酸劑。臨床對(duì)卒中患者常使用質(zhì)子泵抑制劑、H受體阻滯劑等抑酸藥物來防治應(yīng)激性潰瘍，但抑酸劑會(huì)引起胃液堿化，造成其殺菌能力下降，導(dǎo)致大量消化道細(xì)菌在胃內(nèi)定植和繁殖，從而增加了病原菌通過誤吸或食物反流等方式進(jìn)入口咽部或肺部誘發(fā)感染的概率[23]。

列線圖是一種用于預(yù)測(cè)某種臨床結(jié)局、建立在多因素回歸模型、將多個(gè)臨床指標(biāo)整合后繪制而成的可視化圖形[24]。本研究中根據(jù)篩選出的7項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了列線圖模型，使用人員可根據(jù)老年急性腦出血患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)逐個(gè)選擇對(duì)應(yīng)線段端點(diǎn)，向上對(duì)評(píng)分軸做垂直線得到單項(xiàng)評(píng)分值，即年齡≥70歲為82分，肺部基礎(chǔ)疾病史為92分，吞咽困難為86分，入院NIHSS評(píng)分≥10分患者評(píng)分為99分，侵入性氣道操作為87分，鼻飼治療為74分，預(yù)防性使用抑酸劑為63分，再將各項(xiàng)評(píng)分值求和得到總分，并在總分軸上找到對(duì)應(yīng)分值點(diǎn)后向下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)軸做垂直線即可得出SAP的預(yù)測(cè)發(fā)生率[25]。同時(shí)模型驗(yàn)證顯示，預(yù)測(cè)曲線趨近于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)角線，抽檢的預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，且C-index指數(shù)高達(dá)0.843(95%CI為0.811～0.875)接近于1，說明該模型精準(zhǔn)度和區(qū)分度良好。臨床人員可以此模型來個(gè)體化預(yù)測(cè)患者的SAP發(fā)生率，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患者，并作好針對(duì)性的預(yù)防措施。臨床應(yīng)對(duì)列線圖篩查出的高?；颊哂枰愿叨戎匾?，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞水平、有無呼吸困難、肺部聽診變化等，對(duì)有吞咽困難者進(jìn)行的早期評(píng)估和康復(fù)治療，對(duì)行鼻飼治療的患者要定期檢查胃內(nèi)容物殘留量以防止誤吸，在保證治療質(zhì)量的前提下盡可能使用不經(jīng)口的鼻氣管插管、縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及減少抑酸劑的使用，已發(fā)生SAP的患者應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查合理使用抗生素。

綜上所述，年齡≥70歲、肺部基礎(chǔ)疾病史、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分≥10分、侵入性氣道操作、鼻飼治療及預(yù)防性使用抑酸劑是老年急性腦出血患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力和區(qū)分度，可用于評(píng)估老年急性腦出血患者并發(fā)SAP的概率，有利于臨床采取相應(yīng)的規(guī)避措施以降低各項(xiàng)危險(xiǎn)因素帶來的負(fù)面效應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。