彭紹翠

(四川省達(dá)州市精神衛(wèi)生中心 四川省達(dá)州市民康醫(yī)院 護(hù)理部, 四川 達(dá)州, 635000)

患者安全是患者的基本需要和醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，防范與減少意外傷害，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)[1-2]?！痘颊呤蟀踩繕?biāo)(2020版)》中目標(biāo)九為“主動(dòng)報(bào)告患者安全事件”，要求建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋，對(duì)嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果[3-4]。由于本精神衛(wèi)生中心服務(wù)對(duì)象的特殊性，臨床護(hù)理存在較高風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)也導(dǎo)致意外事件的發(fā)生極具不可預(yù)測(cè)性，護(hù)理安全管理顯得尤為重要[5]。本文通過(guò)對(duì)四川省達(dá)州市精神衛(wèi)生中心2020年上半年護(hù)理不良事件報(bào)告情況進(jìn)行匯總及分析，針對(duì)發(fā)生原因，提出針對(duì)性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

四川省達(dá)州市精神衛(wèi)生中心2020年上半年通過(guò)非懲罰性主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件109件，一季度49件，二季度60件。其中大竹院區(qū)58件，達(dá)川院區(qū)51件。兩院區(qū)護(hù)理不良事件共涉及護(hù)理人員68名，護(hù)工3名，平均年齡(27.3±3.9)歲；不良事件責(zé)任護(hù)理人員學(xué)歷：本科1名，大專53名，中專14名；護(hù)齡：<2年5人，2～5年25人，6～10年28人，≥11年10人；職稱：主管護(hù)師及以上2人，護(hù)師16人，護(hù)士50人。

1.2 方法

采用根本原因分析方法，對(duì)四川省達(dá)州市精神衛(wèi)生中心2020年上半年通過(guò)非懲罰性主動(dòng)上報(bào)的109件護(hù)理不良事件的發(fā)生類別、排位、科室分布、24 h發(fā)生時(shí)間、發(fā)生時(shí)人力資源配置、事件責(zé)任人工作年限、事件等級(jí)、傷害程度、發(fā)生原因等方面進(jìn)行回顧性分析。從人為因素、系統(tǒng)因素、患者自身因素等各個(gè)方面查找護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因，為制定針對(duì)性管理策略提供理論依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 上半年護(hù)理(安全)不良事件件數(shù)及占比統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2020年上半年護(hù)理(安全)不良事件件數(shù)及占比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。不良事件前3位：暴力攻擊44(40.37%)件、跌倒/墜床37(33.94%)件、擅自離院8(7.34%)件。

表1 上半年護(hù)理(安全)不良事件件數(shù)及占比統(tǒng)計(jì)

2.2 不良事件發(fā)生科室及件數(shù)分布

不良事件發(fā)生科室及件數(shù)分布見表2。發(fā)生較高科室以精神科、重癥PICU為主，其次為老年科。

表2 不良事件發(fā)生科室及件數(shù)分布

2.3 不良事件發(fā)生月份及24h發(fā)生時(shí)間分布

不良事件發(fā)生月份及24h發(fā)生時(shí)間分布見表3。發(fā)生時(shí)人力資源配置≤3人時(shí)最高。

表3 不良事件發(fā)生月份及24h發(fā)生時(shí)間分布

2.4 不良事件發(fā)生時(shí)護(hù)理人力資源配置情況

不良事件發(fā)生時(shí)護(hù)理人力資源配置情況見表4和表5。發(fā)生時(shí)人力資源配置≤3人時(shí)最高；責(zé)任人工作年限分布中工作年限6～10年最高。

表4 不良事件發(fā)生時(shí)護(hù)理人力資源配置及責(zé)任人工作年限情況

表5 不良事件發(fā)生時(shí)床護(hù)比和新入病人占比

2.5 不良事件等級(jí)和傷害程度報(bào)告

不良事件等級(jí)和傷害程度報(bào)告見表6。等級(jí)分布中以Ⅲ級(jí)事件發(fā)生率最高；傷害程度中無(wú)傷害56(51.40%)件，輕度傷害43(39.40%)件，中度傷害9(8.26%)件，無(wú)重度傷害，極重度死亡1(0.92%)件。

表6 不良事件等級(jí)、傷害程度及占比

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件原因分析

3.1.1 護(hù)理不良事件的基本情況分析

從表1中可以看出，2020年上半年不良事件前三位的是：暴力攻擊、跌倒/墜床、擅自離院，其中，暴力攻擊排第一位，占總數(shù)的40.37%。其次，跌倒/墜床37(33.94%)件，擅自離院8(7.34%)件。

3.1.2 不良事件發(fā)生科室及件數(shù)分布情況

從表2可以看出，精神科不良事件發(fā)生率以精神科重癥PICU最高，其次是老年精神科，以跌倒、暴力攻擊為主。說(shuō)明重癥、收治新入患者的病房為不良事件高發(fā)科室。

3.1.3 不良事件發(fā)生月份及發(fā)生時(shí)段分布

從表3可以看出：不良事件發(fā)最多的月份為5、6月，分別為21、20件，占總數(shù)的19.27%、18.35%，其次為2、4月，占總數(shù)的17.43%。全院發(fā)生件數(shù)排前三的時(shí)段為14～18時(shí)、8～12時(shí)、18～0時(shí)，說(shuō)明在精神科病房患者活動(dòng)時(shí)及小夜班護(hù)士人員相對(duì)較少時(shí)不良事件為高發(fā)時(shí)段。

3.1.4 不良事件發(fā)生時(shí)護(hù)理人力資源配置情況

從表4分析，人力資源配置高時(shí)不良事件發(fā)生率相應(yīng)低，結(jié)合不良事件發(fā)生時(shí)間段可以看出：2年內(nèi)護(hù)士由于未單獨(dú)值班，不良事件發(fā)生率較低，護(hù)士工作年限≤5年的發(fā)生占比39.44%，工作年限超過(guò)10年的，不良事件發(fā)生率相比較低。表5顯示，收治新病人越多的科室，不良事件發(fā)生越高。

3.1.5 不良事件等級(jí)和傷害程度報(bào)告

從表6可以看出，上半年護(hù)理不良事件以Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主，不良事件的傷害程度以無(wú)傷害和輕度傷害為主。

3.2 跌倒/墜床原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)策略

3.2.1 原因分析

3.2.1.1 人員方面： ⑴患者因素：①患者因自身健康因素發(fā)生跌倒/墜床16件，占總數(shù)的43.24%，其中感覺(jué)平衡障礙13件，軀體不適、乏力3件。②認(rèn)知障礙：認(rèn)知障礙導(dǎo)致患者對(duì)跌倒/墜床防范安全措施配合差17件，占45.95%。③自理能力需依賴：發(fā)生跌倒/墜床中有15人生活自理需依賴，占40.5%。④年齡大：發(fā)生跌倒/墜床中有14人年齡60歲及以上，占37.84%，隨著年齡的增加，跌倒發(fā)生率增加。⑵工作人員：①健康教育計(jì)劃落實(shí)不到位13件，占35.14%，主要為：護(hù)士對(duì)患者的跌倒/墜床防范措施宣教頻次不夠，方法簡(jiǎn)單無(wú)針對(duì)性，宣教后未進(jìn)行追蹤患者掌握和落實(shí)措施情況。②護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，對(duì)患者跌倒危險(xiǎn)因子掌握不到位，導(dǎo)致措施落實(shí)差，重點(diǎn)患者觀察不到位。③工作人員觀察評(píng)估不到位15件，占總數(shù)40.5%，主要為：巡視頻次不夠、沒(méi)有全方位巡視到病區(qū)每個(gè)角落，習(xí)慣在大廳守護(hù)。另外，病區(qū)重點(diǎn)患者未做到心中有數(shù)。④工作人員協(xié)助不夠8件，占總數(shù)21.62%。⑤工作流程執(zhí)行不到位：有2件患者在洗澡后穿衣服時(shí)跌倒，占5.4%。

3.2.1.2 管理方面： ①人力資源方面：護(hù)理人力資源不足，≤3人上班占48%。老年一區(qū)二季度發(fā)生跌倒/墜床7件，占本科室半年總發(fā)生件數(shù)的77.8%，二季度老年一區(qū)接收養(yǎng)老院隔離患者62人，患者分區(qū)分層管理，人力資源嚴(yán)重不足。PICU①1季度發(fā)生跌倒/墜床6件，占本科室半年總發(fā)生件數(shù)的66.7%，PICU①一季度新入患者病情嚴(yán)重，依從性特差，春節(jié)期間，工作人員輪流休假。②高危時(shí)段發(fā)生跌倒/墜床13件，占52%，高危環(huán)節(jié)管理不到位。③管理人員對(duì)巡視制度的落實(shí)督查不到位：發(fā)生在病區(qū)病室及床旁的跌倒/墜床15件，占40.54%。④醫(yī)護(hù)銜接不到位。有2件服用易跌倒藥物導(dǎo)致患者平衡差，頭暈乏力而發(fā)生跌倒。護(hù)士雖觀察到患者有藥不良反應(yīng)，但匯報(bào)醫(yī)生處理不及時(shí)，責(zé)任護(hù)士防跌倒措施落實(shí)不到位。1件老年患者使用緩瀉藥物后，護(hù)士無(wú)針對(duì)性護(hù)理措施，護(hù)工未協(xié)助患者如廁。⑤老年科跌倒評(píng)估不全面。

3.2.1.3 材料方面： ⑴藥物：跌倒/墜床37件中，患者使用易跌倒藥物26件，占總數(shù)的70.27%；其中7名跌倒患者有藥物副作用(頭暈、乏力)，占26.92%；其中1名患者使用了緩瀉藥物(開塞露)。⑵床檔：有9名患者發(fā)生墜床，其中6件是翻身時(shí)墜床，3件是欲起床時(shí)因無(wú)或使用床檔滑下床(2件無(wú)床欄、4件有床欄未使用)，占24.32%。

3.2.1.4 環(huán)境方面： 地面濕滑：有8名患者發(fā)生跌倒/墜床時(shí)地面濕滑(其中5件是在衛(wèi)生間發(fā)生)，占21.62%。

3.2.2 整改措施

3.2.2.1 加強(qiáng)巡視： 在臨床護(hù)理實(shí)踐中，充分關(guān)注老年人，使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物，平衡功能障礙、認(rèn)知障礙等患者，將患者安置于護(hù)士易于觀察的病房。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者，嚴(yán)格按巡視要求巡視病房，必要時(shí)增加巡視頻率[6]。

3.2.2.2 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)觀察： 護(hù)士要密切觀察病人用藥后的反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，教會(huì)病人的應(yīng)對(duì)方法、如何尋求幫助和掌握防跌倒措施。易跌倒的時(shí)機(jī)(起床、如廁，藥物劑量改變時(shí)和聯(lián)合使用易跌倒藥物)給予關(guān)注、幫助、交班等[7]。同時(shí)每班認(rèn)真評(píng)估患者有無(wú)頭暈、乏力等不適癥狀并做好血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)與醫(yī)療組溝通。

3.2.2.3 加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防： 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，有針對(duì)性地落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，將患者列入交班重點(diǎn)，班班交班[8]。

3.2.2.4 老年科患者護(hù)理： 老年科要隨時(shí)評(píng)估患者是否需要保護(hù)約束并做好保護(hù)約束護(hù)理常規(guī)。解除約束后，協(xié)助患者活動(dòng)四肢，然后協(xié)助患者活動(dòng)緩慢[9]。平衡功能障礙的老年人專人護(hù)理和協(xié)助。

3.2.2.5 做好環(huán)境安全管理： ①加強(qiáng)洗手間、洗澡間、房間內(nèi)、病區(qū)公共場(chǎng)所、輔助用具等物理環(huán)境及的安全管理。保證病房足夠的照明度，保持床單位之間及過(guò)道通暢，及時(shí)處理病房?jī)?nèi)或走廊上的污漬，保持地面干燥。把環(huán)境安全管理作為巡查的主要內(nèi)容[10]。②做好洗澡前準(zhǔn)備工作，洗澡間外要有可供患者穿衣的椅子或凳子。

3.2.2.6 加強(qiáng)高危時(shí)段、高危環(huán)節(jié)的管理： ①認(rèn)真落實(shí)交接班制度，特別是高風(fēng)險(xiǎn)患者的交接。②護(hù)士長(zhǎng)跟班督查薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)病區(qū)實(shí)際工作情況動(dòng)態(tài)修訂護(hù)士、護(hù)工職責(zé)，明確崗位職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)要求。③彈性排班，針對(duì)晨間病人起床、夜間上床或如廁時(shí)發(fā)生較多的情況，重點(diǎn)時(shí)間段增加護(hù)理人員[11]。④科室加強(qiáng)巡視制度的培訓(xùn)及落實(shí)，督查工作人員巡視制度是否認(rèn)真落實(shí)，同時(shí)抽問(wèn)護(hù)士、護(hù)工跌倒高危患者掌握情況(包括患者姓名，跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、患者目前處于什么地方等)。⑤修訂住院患者洗澡流程，組織護(hù)工學(xué)習(xí)。⑥護(hù)士長(zhǎng)要督查護(hù)士、護(hù)工照護(hù)職責(zé)落實(shí)情況。

3.2.2.7 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士護(hù)工的教育、培訓(xùn)及管理： ①全面教育，使全院各類工作人員具備評(píng)估及處理患者跌倒事件的知識(shí)和能力。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬對(duì)于跌倒的安全意識(shí)教育，消除“跌倒太普遍，無(wú)法預(yù)防”的錯(cuò)誤觀念，確實(shí)針對(duì)每位患者的跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估與主動(dòng)積極預(yù)防。③科室組織護(hù)士學(xué)習(xí)易跌倒藥物的作用機(jī)制和時(shí)機(jī)，《防跌倒/墜床管理規(guī)范》。④培訓(xùn)護(hù)工、護(hù)士輔助用具的使用指引。

3.2.2.8 對(duì)患者和家屬進(jìn)行安全教育和相關(guān)干預(yù)： ①入院時(shí)對(duì)所有患者及其家屬進(jìn)行預(yù)防知識(shí)宣教，包括預(yù)防跌倒的原因和后果、輔助設(shè)施使用、緊急情況呼叫器的使用，告知患者和家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)措施，做好防范工作[12]。②鼓勵(lì)患者和家屬需要時(shí)應(yīng)尋求幫助。老年科妥善放置呼叫器，并將常用物品放在病人易取位置。③教會(huì)患者掌握“3個(gè)半分鐘”并督促落實(shí)[13]。對(duì)生活自理能力需依賴的患者，上衛(wèi)生間時(shí)安全防護(hù)措施的使用和自我保護(hù)。高?；颊呷鐜鷷r(shí)需人陪同。④協(xié)助病人穿合適衣褲，穿防滑鞋。⑤評(píng)估病人合作程度，視情況病人入睡時(shí)使用床檔保護(hù)[14]。

3.2.2.9 創(chuàng)新健康教育方式： ①采取漫畫、多媒體播放視頻或制作圖文并茂的PPT演示、提示、講解、手把手教學(xué)等多種形式，針對(duì)不同人群采取不同的健康教育方式[15]。②手把手演示病人正確使用床檔、照明燈、廁所呼叫鈴及輔助設(shè)施等。③采用團(tuán)體輔導(dǎo)形式讓患者談如何防跌倒。

精神衛(wèi)生中心的護(hù)理工作性質(zhì)因其特殊性而有別于綜合醫(yī)院，患者因病情導(dǎo)致思維障礙及藥物治療副反應(yīng)可能暴力攻擊、跌倒/墜床、噎食等情況，護(hù)理過(guò)程中更易發(fā)生不良事件[16]。本研究通過(guò)對(duì)四川省達(dá)州市精神衛(wèi)生中心2020年上半年護(hù)理不良事件報(bào)告情況進(jìn)行匯總及分析，分析護(hù)理不良事件的原因認(rèn)為，均包括人為因素、系統(tǒng)因素及患者自身因素，尤其是護(hù)理安全管理及跌倒/墜床事件，應(yīng)加強(qiáng)組織管理的規(guī)范性及各項(xiàng)護(hù)理工作制度及流程的認(rèn)真落實(shí)，合理配置人力，提高護(hù)理人員的安全預(yù)警意識(shí)，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段及重點(diǎn)人群的管理，以達(dá)到有效減少護(hù)理安全管理不良事件的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。