陳 娟, 代莉莉, 蔡士義

(徐州醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院 安徽省淮北市人民醫(yī)院 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2. 護(hù)理部， 安徽 淮北, 235000)

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是卒中后最常見和潛在可預(yù)防的并發(fā)癥，與不良預(yù)后密切相關(guān)。SAP使罹患急性卒中的患者30d死亡率增加了3倍[1]，且與1年內(nèi)死亡率的增加、住院時間延長和出院后功能不良有關(guān)[2]。英國一項研究數(shù)據(jù)顯示，SAP使卒中急性期護(hù)理費(fèi)用增加80%[3]。因此，卒中急性發(fā)病后對患者進(jìn)行SAP的早期風(fēng)險預(yù)測和預(yù)防是臨床必須重視并積極干預(yù)的。2018年6月—2020年5月，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用回顧性和前瞻性調(diào)查相結(jié)合的方法，對急性卒中患者并發(fā)SAP進(jìn)行分析，構(gòu)建以循證為基礎(chǔ)的預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎清單式集束化管理模式，有效控制了SAP的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年6月—2019年5月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性卒中住院患者601例患者為對照組，2019年6月—2020年5月急性卒中住院患者622例為觀察組。對照組男439例，女162例，年齡42～79歲；觀察組男427例，女195例，年齡39～78歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；急性發(fā)病(起病72h內(nèi)入院)；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：自動出院患者的病例；病程記錄不全或不準(zhǔn)確的病例；排除入院時已發(fā)生肺部感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小組

成員包括科主任、護(hù)士長、醫(yī)療及護(hù)理組長、感控醫(yī)生及護(hù)士、醫(yī)療及護(hù)理教學(xué)組長等，明確小組職責(zé)，分工協(xié)作。

1.2.2 急性卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀調(diào)查與差距分析

回顧2018年6月—2019年5月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性卒中住院患者601例病歷資料，結(jié)果顯示：住院期間并發(fā)肺部感染79例，發(fā)生率13.14%。其中，50(63.29%)例患者伴有吞咽功能障礙，24(30.38%)例患者伴有意識障礙，68(86.08%)例患者發(fā)病時機(jī)在入院后2～7 d，SAP發(fā)生率11.31%，11(13.92%)例患者發(fā)病時機(jī)在7 d后。 研究顯示，卒中后肺炎發(fā)病率為2.4%～47%[4]，SAP的發(fā)病率為6.7%～31.3%[5-7]。SAP是卒中后的早期并發(fā)癥，通常發(fā)生在卒中后的第2～7天[8]。卒中發(fā)病后第1周內(nèi)為免疫抑制、吞咽困難、意識障礙、誤吸的高發(fā)和高危期，肺炎最常發(fā)生于此期。通過回顧性調(diào)查，本院急性卒中患者SAP發(fā)生時機(jī)及相關(guān)因素與文獻(xiàn)報道相符，卒中后肺部感染及SAP的發(fā)病率需進(jìn)一步降低。

1.2.3 循證構(gòu)建預(yù)防急性卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎管控清單

1.2.3.1 文獻(xiàn)檢索： 系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索更新至2019年5月。英文檢索詞為：“stroke” 、“pneumonia”、“l(fā)ung infection”、“stroke-associated pneumonia”，中文檢索詞為：卒中、肺部感染、卒中后肺炎、卒中相關(guān)性肺炎。

1.2.3.2 納入文獻(xiàn)概況: 初步檢索共得到相關(guān)文獻(xiàn)共62篇。依據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)發(fā)表的研究后共納入18篇文獻(xiàn)，通過進(jìn)一步閱讀全文，排除2篇不符合的文獻(xiàn)，最終入選16篇有效文獻(xiàn)。

1.2.3.3 提出問題制定清單： 吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分、吸煙史、既往肺部疾病史、高齡等8項是SAP發(fā)生的主要危險因素，其中吞咽障礙、意識障礙造成的誤吸是最主要的發(fā)病機(jī)制。依據(jù)卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及發(fā)病時機(jī)，提出循證問題，制定項目清單。清單內(nèi)容簡單明了、重點(diǎn)突出, 包括加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)、病區(qū)環(huán)境管理、早期預(yù)警、早期吞咽功能評估、攝食管理、體位管理、呼吸道管理、積極治療原發(fā)病、手衛(wèi)生、痰培養(yǎng)、口腔護(hù)理、抗生素應(yīng)用管理、早期康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理支持等15項，每項均有具體操作內(nèi)容，易于掌握。見表1。

表1 預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎管控清單

1.2.4 實(shí)施管控措施

1.2.4.1 組織培訓(xùn)：由護(hù)士長圍繞清單項目對科室成員進(jìn)行培訓(xùn)，讓科室醫(yī)護(hù)人員都要熟悉、理解并掌握。改進(jìn)教學(xué)模式，創(chuàng)新制作吞咽功能評定標(biāo)準(zhǔn)化教育視頻，進(jìn)行微課教學(xué)。

1.2.4.2 全面落實(shí)： 對急性卒中住院患者，從入院開始，由責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生依據(jù)清單項目，從早期預(yù)警、吞咽功能評估及攝食管理、營養(yǎng)支持、預(yù)防交叉感染等方面，對患者進(jìn)行卒中全程、全面干預(yù)。尤其是針對吞咽障礙患者，做到從吞咽能力評估、吞咽-攝食計劃、安全進(jìn)食管理(鼻飼)、早期康復(fù)訓(xùn)練到出院隨訪，全面落實(shí)卒中患者M(jìn)DT全程癥狀管理，從卒中相關(guān)性肺炎的高危因素方面積極做好有效預(yù)防。利用自行制作的《吞咽障礙相關(guān)宣教視頻》，在康復(fù)師指導(dǎo)下，強(qiáng)化患者吞咽功能早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4.3 查檢改進(jìn)： 依據(jù)項目清單，制作預(yù)防急性卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎管控查檢表，由管理小組成員在工作中對清單項目的落實(shí)進(jìn)行查檢及問題分析，PDCA持續(xù)改進(jìn)。針對誤吸危險因素，進(jìn)一步制作神經(jīng)內(nèi)科思維導(dǎo)圖式預(yù)防誤吸集束化管理策略，延伸項目管理清單內(nèi)涵，更為詳實(shí)的為醫(yī)護(hù)人員提供精準(zhǔn)指引；為有效預(yù)防交叉感染，將感控工作融入各崗位職責(zé)和工作流程中并持續(xù)貫穿。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

SAP是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。以卒中發(fā)病1周內(nèi)界定[9]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》2010版診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時合并 2 個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38 ℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。此外，記錄預(yù)防急性卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎管控措施完成率， >90%為合格。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防急性卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎管控措施完成率

2019年6月—2020年5月，科室質(zhì)控小組分別于每月隨機(jī)抽取急性卒中住院患者20例，對照查檢表進(jìn)行核查，管控措施完成率由改進(jìn)前的50%提升至95%。見圖1。

2.2 2組患者合并肺部感染及卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生情況

通過觀察對照，觀察組622例急性卒中住院患者并發(fā)肺部感染38例，其中25(65.79%)例患者伴有吞咽障礙，10(26.32%)例)的患者伴有意識障礙，32(84.21%)例患者發(fā)病時機(jī)在入院后2～7 d，SAP發(fā)生率5.14%，明顯低于對照組的11.31%(χ2=15.490，P<0.05)。

圖1 預(yù)防急性卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎管控措施完成率

3 討論

隨著我國卒中中心建設(shè)的不斷加強(qiáng)和醫(yī)療水平的不斷提升，許多急性卒中患者的臨床預(yù)后已大為改善，但發(fā)病率和死亡率仍然很高。感染是急性卒中的常見并發(fā)癥，對卒中患者預(yù)后的評估與感染性并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，在這些并發(fā)癥中，肺炎是急性卒中后最常見的感染類型，對神經(jīng)功能的恢復(fù)影響最大[11]。目前，SAP已被公認(rèn)為卒中急性期后死亡的首要原因，約占30天內(nèi)死亡病例的1/3[12]。急性卒中患者合并肺炎后，預(yù)后不良，住院時間及費(fèi)用亦隨之增加。隨著神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房患者SAP 的診斷及治療情況日益成為影響神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。因此，如何預(yù)防SAP的發(fā)生，是臨床亟待解決的問題。

自2003年Hilker等首次提出SAP概念至今，國內(nèi)外對SAP的認(rèn)知存在一定差異，近年來臨床對卒中后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍多應(yīng)用2001年衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[13]。本研究顯示，改進(jìn)前SAP的管控措施完成率僅為50%，醫(yī)護(hù)人員對SAP的認(rèn)識存在不足。通過清單式集束化管理，加強(qiáng)專項培訓(xùn)和日常督導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員對SAP的認(rèn)識有了明顯提高，改進(jìn)后SAP管控措施提升至95%。

SAP在發(fā)病時機(jī)和危險因素方面具有獨(dú)特性，吞咽障礙和卒中引起的免疫抑制綜合征是SAP的獨(dú)立危險因素，其中吞咽障礙可以導(dǎo)致SAP發(fā)生的風(fēng)險增加11倍[8]，也是致死的重要危險因素。SAP風(fēng)險預(yù)測能幫助選擇干預(yù)措施以減少高風(fēng)險患者的發(fā)病率[14]。本研究采用回顧性調(diào)查和前瞻性研究相結(jié)合，2組研究資料顯示，住院期間并發(fā)的肺部感染中，63.29%和65.79%的患者伴有吞咽障礙，30.39%和26.32%的患者伴有意識障礙，86.08%和84.21%的患者發(fā)病時機(jī)在入院后2～7 d。研究顯示的數(shù)據(jù)與SAP相關(guān)文獻(xiàn)報道是相符的。通過循證，在患者因素、醫(yī)源性因素、醫(yī)護(hù)人員因素、科室管理因素、健康行為相關(guān)因素等方面，構(gòu)建清單式集束化管理模式，將臨床操作性強(qiáng)的一系列管控措施組合成清單，采用基于中國人群數(shù)據(jù)建立的評分法，對卒中患者采用AIS-APS和ICH-APS進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測[15-16]，實(shí)施個體化干預(yù)，特別是在吞咽障礙管理方面，從吞咽功能早期評估、攝食管理、營養(yǎng)支持、早期康復(fù)訓(xùn)練到出院隨訪，全面落實(shí)MDT全程癥狀管理，有效控制了急性卒中患者SAP的發(fā)生，證實(shí)了SAP的發(fā)生與危險因素的相關(guān)性。

疾病的轉(zhuǎn)歸是與醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊的緊密協(xié)作密切相關(guān)的。在臨床,護(hù)士往往因工作的繁雜瑣碎而存在遺漏現(xiàn)象。本研究通過清單管理，將SAP的預(yù)防措施分解到每日每個崗位的過程控制，管理小組根據(jù)清單核查，更體現(xiàn)了環(huán)節(jié)管理中的精細(xì)管理理念。清單中納入了質(zhì)量與安全的關(guān)鍵點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)上隱含著安全文化和團(tuán)隊合作的文化[17]。清單管理模式下，醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，主動思考什么節(jié)點(diǎn)該為患者采取何種預(yù)防措施,并且在每個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)都不會忘記為患者實(shí)施必要的感控措施如手衛(wèi)生；加之，清單管理內(nèi)容涉及考評，更加提升了醫(yī)護(hù)人員對SAP防控的重視度。

在卒中單元，并發(fā)癥的預(yù)防如感染是卒中護(hù)理的主要內(nèi)容，SAP已成為主要挑戰(zhàn)[18]。本研究針對SAP發(fā)生的危險因素特別是獨(dú)立危險因素，構(gòu)建基于循證的清單式集束化管理模式，可以有效降低SAP的發(fā)生率，具有可行性及可操作性，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。