陳 微, 李昕華, 許真真, 黃燕周, 顧佳瑋, 陳湘玉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1. 護理部; 2. 骨科, 江蘇 南京，210008)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎最佳治療方式，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]。隨著膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率逐年遞增，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量也急劇攀升[2-3]。近年來，隨著快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時間不斷縮短[4]，因此患者術(shù)后康復(fù)鍛煉多在家中獨立進行。術(shù)后積極功能鍛煉對患者康復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快，關(guān)節(jié)僵直、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率越低[5-6]。相關(guān)研究[7]報道患者居家康復(fù)鍛煉依從率僅為44.86%。國內(nèi)外研究多針對患者院內(nèi)康復(fù)鍛煉依從性，較少涉及患者居家康復(fù)鍛煉依從性。自我效能是術(shù)后長期康復(fù)結(jié)果重要預(yù)測因子[8-9]。本研究旨在調(diào)查膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉依從性及康復(fù)鍛煉自我效能的現(xiàn)況，探討其相關(guān)性，為提高患者居家康復(fù)鍛煉依從性、加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2019年10月—12月在南京市某三甲醫(yī)院進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②出院后選擇進行居家康復(fù)功能鍛煉；③自愿參加本次研究。排除標準：①重要臟器功能障礙；②出現(xiàn)深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表： 包括人口學(xué)資料和疾病資料調(diào)查表，由研究者基于相關(guān)文獻并與臨床專家經(jīng)過反復(fù)討論形成，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟收入、術(shù)前伴隨疾病及手術(shù)部位。

1.2.2.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家康復(fù)鍛煉依從性量表： 由趙改云等[10]研制專門用于測量膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉依從性。該量表包含三個維度，11個條目，分別是身體鍛煉依從(5個條目)、主動尋求意見依從(3個條目)和鍛煉監(jiān)督依從(3個條目)。各條目均采用Likert 4級計分，根本做不到1分、偶爾做到2分、基本做到3分、完全做到4分，滿分44分，總分越高患者居家康復(fù)鍛煉依從性越好。趙改云等選擇176例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行信度檢測，測得Cronbach'sα為0.850，內(nèi)容效度較高?；颊咭缽穆?(依從性實際得分/依從性理論最高分)×100.00%，依從率高(>75%)、中(50%～75%)、低(<50%)三個等級；由于該量表各維度條目數(shù)不同，計算時按各維度得分指標計算，各維度依從率=(該維度實際得分/該維度理論最高分)×100.00%。

1.2.2.3 康復(fù)自我效能量表： 由Waldrop等[11]研制用于測量髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行康復(fù)鍛煉行為時的自信程度。王海燕等[12]將其引入并漢化，用于146例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，測得Cronbach'sα為0.942，信度良好。量表含兩個維度，任務(wù)自我效能(5個條目)和應(yīng)對自我效能(7個條目)。每個條目均采用0～10級評分法，完全沒信心計0分，完全有信心計10分，滿分120分，總分越高康復(fù)自我效能感越高。

1.2.2 資料收集方法

研究者對符合標準的患者解釋本研究內(nèi)容，取得患者同意并簽署知情同意書后發(fā)放問卷?；颊叱鲈呵巴瓿善湟话阗Y料填寫；術(shù)后一個月，通過門診或電話隨訪并完成其余量表填寫。本研究共納入145例患者，全程參與人數(shù)為128例，失訪率為11.72%，失訪原因：1例錯過追蹤計劃時間、1例轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院、7例失去聯(lián)系、8例喪失興趣退出研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 居家康復(fù)鍛煉依從性水平

患者居家康復(fù)鍛煉依從性得分為(30.09±3.86)分，為中等水平，高、中依從性分別為26(20.31%)例和102(79.69%)例。依從率比較發(fā)現(xiàn)，鍛煉監(jiān)督依從性最高，主動尋求意見依從性最低。見表1。

表1 居家康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀

2.2 不同特征患者居家康復(fù)鍛煉依從性得分

不同年齡、文化程度的患者居家康復(fù)鍛煉依從性得分有顯著差異(P<0.05)。見表2。

2.3 康復(fù)自我效能得分

患者術(shù)后康復(fù)鍛煉自我效能得分為(66.29±11.40)分。見表3。

2.4 康復(fù)自我效能與居家康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)性分析

患者居家康復(fù)鍛煉依從性與康復(fù)自我效能呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表2 不同特征患者居家康復(fù)鍛煉依從性得分比較

表3 患者鍛煉自我效能感現(xiàn)狀

表4 居家康復(fù)鍛煉依從性與鍛煉自我效能相關(guān)性分析(r值)

2.5 康復(fù)自我效能對患者居家功能鍛煉依從性的影響

年齡、文化程度和自我效能對患者居家康復(fù)鍛煉依從性有顯著預(yù)測作用。見表5和6。

表5 自變量賦值表

表6 居家康復(fù)鍛煉依從性的多重線性回歸分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后居家康復(fù)功能鍛煉是一個需要患者長期堅持的過程?；颊叱鲈汉笥捎诰蛹覜]有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督指導(dǎo)缺乏主動鍛煉意識，或因懼怕疼痛、腫脹等原因?qū)е乱缽男韵陆?。本研究顯示，128例患者居家康復(fù)鍛煉依從性為(30.09±3.86)分，為中等水平，高依從率僅占20.31%，低于國外研究的60%[13]。可能是國外社區(qū)護理發(fā)展較完善，院內(nèi)外的康復(fù)治療銜接緊密，患者出院后護理人員會對其進行定期的家庭訪視、電話隨訪，督促患者實施正確有效的居家康復(fù)鍛煉。

進一步分析患者居家康復(fù)鍛煉各個維度依從性情況，主動尋求建議依從性最低，與李信欣等[9]的研究結(jié)果相似。本次研究大部分為老年患者且文化程度不高，而出院后需要患者使用智能電子設(shè)備與醫(yī)護人員進行線上詢問溝通，這對老年人而言可能存在一定困難。其次身體鍛煉依從性得分較低，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后會存在持續(xù)疼痛、腫脹，進而導(dǎo)致患者對功能鍛煉產(chǎn)生恐懼排斥的心理，影響其居家康復(fù)鍛煉依從性；此外，研究發(fā)現(xiàn)患者常根據(jù)自身理解對標準鍛煉方案進行簡化，如減少每日鍛煉的持續(xù)時間及頻率等。醫(yī)護人員要加強患者出院隨訪，及時督促并指導(dǎo)患者開展規(guī)范有效的居家康復(fù)鍛煉。

康復(fù)自我效能是指患者認為自己能否堅持進行康復(fù)鍛煉的主觀評價。本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者康復(fù)自我效能總分為(66.29±11.40)分，應(yīng)對自我效能為(29.75±7.12)分，低于任務(wù)自我效能為(36.54±5.48)分，與張利峰等[14]對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉自我效能調(diào)查結(jié)果相一致。說明患者認為在康復(fù)鍛煉時面對情緒低落、疼痛、疲勞等困難時自身缺乏繼續(xù)堅持鍛煉的信心。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后會存在較長時間的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹等不適狀況，這將會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，進而降低其繼續(xù)堅持鍛煉的信心。因此，醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬關(guān)注患者出院后的情緒變化，適時給予一定鼓勵，幫助患者提高堅持鍛煉的信心。

本研究顯示患者康復(fù)自我效能各維度及總分與居家康復(fù)鍛煉依從性均呈正相關(guān)。自我效能高的患者對于康復(fù)的希望較高，功能鍛煉的依從性也更好。Rosal等[15]通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行為期12個月的臨床干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)提高患者自我效能可有效提高其康復(fù)鍛煉依從性。可能是康復(fù)鍛煉自我效能能夠影響個人的行為，當自我效能水平高時，患者對于進行完成伸腿、屈腿、站立等康復(fù)鍛煉的自信心也越高，自我調(diào)節(jié)能力也越強，康復(fù)鍛煉的依從性也越好。

綜上所述，康復(fù)自我效能可直接影響患者居家康復(fù)鍛煉依從性，有助于加速患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，醫(yī)護人員在術(shù)后隨訪時應(yīng)關(guān)注患者居家功能鍛煉依從性，評估并其康復(fù)自我效能。不斷提高患者應(yīng)對康復(fù)鍛煉時情緒低落、疼痛、疲勞的能力，如建立患者交流群，鼓勵交流康復(fù)鍛煉經(jīng)驗，指導(dǎo)家屬給予支持鼓勵等，提高患者康復(fù)功能鍛煉依從性。此外，由于行膝關(guān)節(jié)置換多為老年人，應(yīng)進一步完善術(shù)后隨訪系統(tǒng)，使其更為簡單便捷，為患者提供良好便捷的溝通渠道。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。