吉 莉, 戴雪梅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 1. 門急診輸液室; 2.急診科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

近年來靜脈留置針穿刺技術(shù)已廣泛應(yīng)用于門急診輸液患兒中，可減少反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦。但門急診患兒輸液結(jié)束后即離開醫(yī)院，其靜脈留置針的維護(hù)主要依附于家庭管理。但是在家庭維護(hù)期間，患兒靜脈留置針常出現(xiàn)滲血、堵管、意外拔管等情況，導(dǎo)致靜脈留置針不能正常使用，需重新穿刺，增加患兒痛苦、治療費(fèi)用及護(hù)理人員的工作量[1-2]。為了了解門急診學(xué)齡前患兒靜脈留置針家庭維護(hù)現(xiàn)狀，本研究對(duì)260例門急診學(xué)齡前患兒靜脈留置針家庭維護(hù)狀況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取急診兒童輸液室2017年6月—2018年2月使用外周靜脈留置針的學(xué)齡前患兒及其照護(hù)者作為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈留置針使用脫水劑、血管活性藥物的患兒。患兒照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得患兒家長知情同意并愿意參與此研究；②意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇： 靜脈留置針(威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司，規(guī)格型號(hào)： 24G×19mm/Z-G)，靜脈留置針固定材料為自粘性透明敷料(上海亞澳醫(yī)用保健品有限公司，規(guī)格：6 cm×7 cm)。

1.2.2 置管部位： 本研究中患兒以急性上呼吸道感染、發(fā)熱、支氣管肺炎等臨床常見病例為主，輸注藥物均為普通抗生素、清熱解毒及抗病毒類藥物，對(duì)血管無刺激。1個(gè)月～2歲的嬰幼兒主要選擇頭皮靜脈如額前正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈，2歲以上患兒則主要選擇手背靜脈[3]。

1.3.1 科室成立調(diào)查研究小組： 小組組長由科室護(hù)士長擔(dān)當(dāng)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全體護(hù)理人員在學(xué)齡前患兒靜脈留置針固定、封管方式、封管方法、封管液濃度、與患兒家屬溝通等方面進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)；小組成員為科室質(zhì)量控制管理人員擔(dān)任，均為醫(yī)院靜脈治療小組核心成員，負(fù)責(zé)入選患兒靜脈穿刺、輸液前后的靜脈留置針的維護(hù)及資料收集工作。

1.3.2 收集資料： 建立每位入選對(duì)象及其照護(hù)者的電子檔案，其資料以結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄的理念設(shè)計(jì)[4]，小組成員只需根據(jù)患兒及照護(hù)者提供的實(shí)際情況對(duì)每項(xiàng)問題的答案進(jìn)行勾選。檔案資料由患兒及照護(hù)者一般資料、靜脈留置針家庭維護(hù)現(xiàn)狀、知識(shí)需求3個(gè)部分組成。輸液前由2名小組成員共同評(píng)估家庭維護(hù)的靜脈留置針性能，判斷患兒的靜脈留置針是否能夠正常使用并由小組成員對(duì)家庭靜脈留置針存在問題的原因進(jìn)行分類，包括意外拔管或脫管、堵管、滲血、其他。

檔案資料構(gòu)成：①一般資料：包括患兒年齡、性別，以及照護(hù)者的年齡、性別、文化程度。②患兒照護(hù)者靜脈留置針家庭維護(hù)現(xiàn)狀：包括家庭靜脈留置針維護(hù)正確性、在院輸液期間教育指導(dǎo)能否滿足家庭靜脈留置針維護(hù)需求、是否接受過醫(yī)院開展的家庭維護(hù)培訓(xùn)、是否接受過醫(yī)院開展的留置針意外事件的應(yīng)急處理、家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)來源、出現(xiàn)家庭維護(hù)意外情況的處理方式。③家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)需求：按照門急診患兒家庭靜脈留置針維護(hù)中最常見問題對(duì)患兒照護(hù)者留置針維護(hù)知識(shí)需求進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果錄入后由另一名小組成員對(duì)錄入的結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，電子信息化系統(tǒng)則自動(dòng)統(tǒng)計(jì)收集資料的結(jié)果，每月對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 家庭維護(hù)靜脈留置針問題發(fā)生率： 家庭維護(hù)靜脈留置針問題發(fā)生率=調(diào)查期間家庭維護(hù)留置針問題例次數(shù)/調(diào)查期間家庭靜脈留置針留置總例次數(shù)×100.00%。

1.3.2 家庭維護(hù)靜脈留置針問題判斷標(biāo)準(zhǔn)： ①滲血：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血。②堵管[5]：每次輸液前回抽無回血，輕推生理鹽水有阻力時(shí)，判定為堵管。③意外拔管或脫管：在治療期間無靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生的情況下留置針意外拔除或脫出；④其他：上述之外的導(dǎo)致留置針不能使用的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒家庭靜脈留置針使用基本情況

260例家庭維護(hù)靜脈留置其中患兒男性118例，女性142例；0～3歲患兒145例，4～7歲患兒115例。患兒照護(hù)者男性76例，女性184例；照護(hù)者文化程度初中及以下135例，高中及以上125例；照護(hù)者年齡18～45歲98例，≥46歲162例。

2.2 患兒家庭靜脈留置針維護(hù)問題情況

260例家庭維護(hù)靜脈留置針問題共發(fā)生65例，家庭維護(hù)靜脈留置針問題發(fā)生率為25.00%，其問題分布為滲血因素占11.92%，堵管因素占8.85%，意外拔管因素占3.46%，其他因素占0.77%。見表1。

表1 家庭靜脈留置針維護(hù)問題情況

2.3 患兒照護(hù)者靜脈留置針家庭維護(hù)現(xiàn)狀

分析照護(hù)者靜脈留置針維護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查，家庭靜脈留置針維護(hù)正確率41.92%(109/260)，81.92%(213/260)的照護(hù)者表示有家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的需求。見表2。

2.4 患兒照護(hù)者靜脈留置針家庭維護(hù)需求

在260例家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)需求調(diào)查中，對(duì)意外拔管或脫管的知識(shí)需求占86.92%(226/260)，對(duì)預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血的維護(hù)需求占89.23%(232/260)，對(duì)預(yù)防靜脈留置針堵管的知識(shí)需求占48.08%(125/260)，其他部分主要為防止靜脈留置針感染的相關(guān)知識(shí)需求占13.08%(34/260)。

表2 患兒靜脈留置針家庭維護(hù)現(xiàn)狀[n(%)]

3 討論

3.1 門急診患兒靜脈留置針家庭維護(hù)基本情況分析及對(duì)策

本研究260患兒靜脈留置針家庭維護(hù)中65例發(fā)生維護(hù)故障，家庭維護(hù)靜脈留置針問題發(fā)生率為25.00%，其問題分布為滲血因素占11.92%，堵管因素占8.85%，意外拔管因素占3.46%，其他因素占0.77%。有研究[6]指出門急診患兒離院后靜脈留置針未得到有效指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)會(huì)引發(fā)感染、意外拔管等安全問題，故提高留置針使用安全性、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生成為護(hù)理重點(diǎn)。

本研究顯示4～7歲、照護(hù)者文化程度初中及以下為家庭靜脈留置針維護(hù)問題的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，照護(hù)者年齡、性別與家庭靜脈留置針維護(hù)問題無相關(guān)性(P>0.05)。有研究[7]指出患兒因活動(dòng)度大，自控能力差，愛哭鬧，恐懼及好動(dòng)等導(dǎo)致靜脈留置針出現(xiàn)問題，本研究結(jié)果顯示4～7歲患兒留置針家庭維護(hù)中問題發(fā)生率達(dá)38.26%，而0～3歲患兒家庭留置針維護(hù)中問題發(fā)生率14.48%，臨床發(fā)現(xiàn)與患兒該年齡段的特性有關(guān)，提示在家庭靜脈留置針維護(hù)進(jìn)行管理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)更多地關(guān)注4～7歲年齡段的患兒，通過強(qiáng)化個(gè)體化咨詢、與家長面對(duì)面交流、定期隨訪等給予患兒及家長專業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)化家庭自我管理意識(shí)。

初中及以下學(xué)歷的照護(hù)者在家庭靜脈留置針維護(hù)中發(fā)生問題的占比為31.11%，高中及以上學(xué)歷的照護(hù)者問題發(fā)生占比為18.40%，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01，不同學(xué)歷照護(hù)者對(duì)靜脈留置針家庭維護(hù)的掌握程度不同，學(xué)歷高的照護(hù)者掌握程度高，原因可能與照護(hù)者文化程度高，能理解靜脈留置針維護(hù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，且能通過不同方式了解維護(hù)知識(shí)。文化程度高的人認(rèn)知能力強(qiáng)，對(duì)家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí)快、掌握較全面，故能自覺的遵從護(hù)理人員講解的維護(hù)要求；而學(xué)歷低的照護(hù)者對(duì)家庭靜脈留置針維護(hù)要求和方法不恰當(dāng)?shù)睦斫饣蛉狈?duì)其維護(hù)重要性的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致出現(xiàn)無意識(shí)的維護(hù)不到位。建議護(hù)理人員應(yīng)特別關(guān)注和幫助文化程度不高的照護(hù)者，運(yùn)用通俗易懂的語言及靈活多樣的手段，向她們強(qiáng)調(diào)家庭靜脈留置維護(hù)的重要性，使其樹立正確維護(hù)的意識(shí)。

3.2 患兒靜脈留置針家庭照護(hù)者維護(hù)現(xiàn)狀分析及對(duì)策

研究[3,8]顯示，家庭因素是影響門急診患兒靜脈留置針維護(hù)的重要因素。本研究中照護(hù)者對(duì)家庭靜脈留置針維護(hù)正確率為41.92%，其中81.92%的學(xué)齡前患兒照護(hù)者表示在院輸液期間教育指導(dǎo)不能滿足家庭靜脈留置針維護(hù)需求，80.38%的患兒照護(hù)者表示沒有接受過醫(yī)院規(guī)范的家庭維護(hù)培訓(xùn)，88.84%的患兒照護(hù)者沒有接受過醫(yī)院開展的留置針意外事件的應(yīng)急處理培訓(xùn)，說明照護(hù)者在患兒離院后對(duì)患兒家庭靜脈留置針維護(hù)效果不足，未能對(duì)患兒靜脈留置針進(jìn)行有效的延續(xù)護(hù)理，導(dǎo)致患兒靜脈留置針不能正常使用。

出現(xiàn)家庭靜脈留置針維護(hù)意外情況時(shí)，84.23%的患兒照護(hù)者采用自行處理，患兒家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)以醫(yī)院輸液護(hù)理人員口頭交代及照護(hù)者日常交流中獲取，其知識(shí)獲取途徑不正規(guī)，內(nèi)容不全面。分析可能原因：首先，雖然近年來國內(nèi)外對(duì)門急診患兒靜脈留置針家庭維護(hù)關(guān)注度越來越高，相關(guān)研究越來越多，但門急診患兒家庭自我管理的概念到近幾年才得以廣泛應(yīng)用[9]，間接說明了門急診患兒靜脈留置針家庭自我維護(hù)管理在臨床中受關(guān)注較晚[10]，護(hù)理人員對(duì)家庭維護(hù)管理的了解不夠。其次，據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查，目前門診靜脈滴注患兒留置針家庭護(hù)理現(xiàn)狀不理想[11]，家庭延續(xù)護(hù)理效果容易被忽視，所以對(duì)于留置針患兒在離院后如何進(jìn)行有效的延續(xù)護(hù)理，提高留置針使用安全性及生活質(zhì)量成為護(hù)理工作重點(diǎn)[12-13]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)門急診患兒靜脈留置針家庭維護(hù)的宣傳、指導(dǎo)、監(jiān)測。尤其是家庭維護(hù)的方法、注意事項(xiàng)及開放多渠道的知識(shí)獲取途徑，同時(shí)科室應(yīng)學(xué)習(xí)小兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的概念、發(fā)生機(jī)制、分類、臨床表現(xiàn)、處理等各類知識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士積極思考，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，并突破現(xiàn)有指南的范圍，拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容，這樣才能運(yùn)用評(píng)判性思維去發(fā)現(xiàn)家庭靜脈留置針維護(hù)的相關(guān)臨床問題以及探尋最佳的適合家庭靜脈留置針維護(hù)管理的方法，以降低門急診患兒靜脈留置針家庭維護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)來源中醫(yī)院輸液護(hù)理人員口頭交代占46.92%，網(wǎng)絡(luò)途徑占16.54%，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)獲取有效信息的途徑不準(zhǔn)確，如通過上網(wǎng)查閱資料、與親戚朋友了解等，建議依托信息技術(shù)建立信息化家庭靜脈留置針維護(hù)平臺(tái)，協(xié)助家長掃碼加入，專人負(fù)責(zé)管理，將常見維護(hù)要點(diǎn)、意外緊急情況的處理等知識(shí)拍攝成視頻，傳送至平臺(tái)，使家長能共享，同時(shí)如果家長在家中遇到靜脈留置維護(hù)的問題可通過發(fā)送圖片、小視頻的方式反饋至微信平臺(tái)[14]，管理員給予規(guī)范、科學(xué)的指導(dǎo)。

3.3 門急診患兒家庭靜脈留置針維護(hù)相關(guān)知識(shí)需求分析與對(duì)策

在260例家庭靜脈留置針維護(hù)知識(shí)需求調(diào)查中，對(duì)意外拔管或脫管的知識(shí)需求占86.92%，說明門急診患兒家庭照護(hù)者擔(dān)心留置針在家中意外拔管或滑脫。因此當(dāng)患兒帶針回家，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患兒家長如何穿脫衣服/褲子，如穿衣服時(shí)，先穿留有留置針的肢體，再穿另一側(cè)；脫衣服時(shí)，先脫沒有留置針的肢體，尤其提醒患兒照護(hù)者穿脫衣物時(shí)要千萬小心，防止衣物勾住留置針而將導(dǎo)管意外帶出。建議對(duì)家庭靜脈留置針維護(hù)中可能出現(xiàn)的意外或突發(fā)情況，可制作家庭靜脈留置針維護(hù)包，放置干棉簽、碘伏棉簽、膠貼等，供意外拔管或滑脫時(shí)使用，如發(fā)現(xiàn)穿脫衣服后敷帖翹起、回家后敷貼下有出汗等情況，也可使用家庭靜脈留置針應(yīng)急包中的膠布加以固定，降低靜脈留置針意外拔除或滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。

導(dǎo)致針眼處發(fā)生滲血的原因比較多，有可能是過度活動(dòng)后留置導(dǎo)管對(duì)血管造成的刺激，也有可能是凝血功能異常引起的，但也不排除有些留置針的材質(zhì)比較硬所引起的，因此在宣教中需強(qiáng)調(diào)不宜過度活動(dòng)患兒穿刺側(cè)肢體，以免軟管在血管內(nèi)來回移動(dòng)血流不暢致套管尖血液凝固，縮短留置時(shí)間。

有研究顯示患兒堵管是由于肢體長時(shí)間的下垂或留置于下肢的留置針，易使血液留置套管內(nèi)引起堵管[7]。因此在家庭維護(hù)中不要讓患兒隨意撥弄(肝素帽或正壓接頭)和小夾子，以防止松脫導(dǎo)致血液滲出或堵管。告知患兒照護(hù)者，回家后應(yīng)減少或避免回血，穿刺側(cè)肢體不可長時(shí)間下垂，避免重體力勞動(dòng)，如：提重物、打球等；睡眠中避免壓迫有留置針的肢體，以減少堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前很多醫(yī)院已經(jīng)注重對(duì)門急診患兒靜脈留置針進(jìn)行家庭維護(hù)管理，但家庭維效果的分析與研究報(bào)道相對(duì)不多。本研究顯示影響家庭靜脈留置針維護(hù)的因素有患兒年齡、照護(hù)者年齡、照護(hù)者文化程度等。護(hù)理人員在對(duì)此類患兒及家庭進(jìn)行管理時(shí)需全面考慮這些家庭的特性和反應(yīng)，有目的、有計(jì)劃、有組織、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性干預(yù)，增強(qiáng)患兒及其家屬自我管理意識(shí)，不僅是為患兒及家長提供信息，更重要的是掌握自我管理技能和促進(jìn)其行為改變[5]，以提高門急診患兒家庭留置針維護(hù)水平。本研究不足之處在于，只選擇了一家三級(jí)甲等醫(yī)院的門急診患兒及其照護(hù)者進(jìn)行調(diào)查，可能存在一定的選擇性偏倚，今后將在不同的地區(qū)不同城市選擇不同等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行分層抽樣，進(jìn)一步論證門急診靜脈留置針患兒家庭維護(hù)目前所存在的問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。