陳 琳, 周 靜, 姚血明, 馬武開, 申海艷, 韓 珊

(1. 貴州中醫(yī)藥大學, 貴州 貴陽, 550001；2. 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 風濕免疫科, 貴州 貴陽, 550002；3. 貴州省骨科醫(yī)院 骨科, 貴州 貴陽, 550001)

類風濕關節(jié)炎(RA)是病因未明的慢性、全身炎癥性、自身免疫性疾病，以對稱性關節(jié)滑膜炎癥為特征，逐漸引起關節(jié)軟骨破壞及關節(jié)功能消失[1]。RA全世界終生患病率高達1%，其中婦女、吸煙者和有該病家族史的人最易受影響[2]。目前，RA的治療以減輕疼痛、改善關節(jié)功能、預防關節(jié)損傷為主，其中西醫(yī)治療以傳統(tǒng)抗風濕藥物為基礎用藥，常與生物制劑聯(lián)合使用，常用藥物包括非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，雖然治療效果明顯，但長期應用也會產(chǎn)生一定的不良影響[3-4]。

RA在中醫(yī)學中屬于“頑痹”、“尪痹”，與風寒濕邪侵襲和肝腎虧虛等因素有關，屬本虛標實之證[5]。中醫(yī)認為RA治療應以健脾益氣、化濕通絡、溫經(jīng)散寒為主。中藥外治歷史悠久，效用明顯，其中中藥外敷是指將藥物制成散劑、糊劑、膏劑等，敷貼于患處或穴位上而達到內(nèi)病外治，祛邪散寒，調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡等作用的中醫(yī)特色治療方法，常與其他方法如西藥、針灸、拔罐等聯(lián)合應用以提高治療效果[6-7]。本研究采用系統(tǒng)評價方法綜合分析中藥外敷聯(lián)合西藥治療類風濕關節(jié)炎的相關文獻，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①研究對象確診為RA患者；②所有患者隨機分為中藥外敷聯(lián)合西醫(yī)藥物治療組(研究組)和西醫(yī)藥物組(對照組)；③納入文獻均提供完整數(shù)據(jù)資料。標準排除：①數(shù)據(jù)不完整，無法進行數(shù)據(jù)分析的研究；②檢索數(shù)據(jù)庫中重復發(fā)表的研究；③會議、個案報道、綜述類文獻。

1.2 文獻檢索

以“外敷 OR 貼敷 AND 類風濕關節(jié)炎”檢索詞，計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，時限為建庫至 2020 年 04月，2名評價員獨立篩選所獲取的文獻，如遇問題討論解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

閱讀全文后由2名研究員獨立進行數(shù)據(jù)提取，主要包括：研究的基本情況、2組患者的基線資料、干預措施、研究結果等。質(zhì)量評價采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的質(zhì)量評價方法。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用 Rev Man 5.3軟件進行。計量資料采用加權均數(shù)差值(WMD)進行分析；計數(shù)資料采用比值比(OR)進行統(tǒng)計分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用I2對數(shù)據(jù)異質(zhì)性進行分析，其顯著性水平設定為50%，若無異質(zhì)性(I2≤50，P>0.10)，采用固定效應模型；若有異質(zhì)性(I2>50，P<0.10)，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得640篇文獻，去除重復文獻 432 篇，閱讀文獻題目和摘要后排除 336篇，進一步閱讀全文后剔除 310篇，最終納入文獻共27篇[8-34]，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

研究文獻的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征表

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 納入文獻偏倚風險評價

文獻偏倚風險評估采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的“偏倚風險評估”工具進行評估，6篇文獻[9-11,15,20,28]分配方法為隨機數(shù)字表法或隨機抽簽法，考慮低風險；其余分配方法均未提及分配方法，均考慮高風險。2篇文獻[20,25]提及分配隱藏方法，1篇文獻[25]提及盲法，考慮低風險；3篇文獻[15,23,25]指出失訪、退出人數(shù)，考慮低風險，其余均未提及，均考慮高風險，具體風險偏倚評價結果見圖2。

圖2 風險偏倚總結圖

2.5 meta分析結果

2.5.1 總有效率的meta分析： 此因素共納入23篇文獻[8,10-11,13-28,31-32,34]，樣本量共2 166例，其中對照組1 085例，研究組1 081例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=0%，P<0.001)，采取固定效應模型，Meta分析結果顯示，OR=3.33，95%CI(2.59，4.28)，Z=9.44，P<0.01，提示中藥外敷聯(lián)合西藥治療RA患者總有效率優(yōu)于單純西藥治療，見圖3。

2.5.2 患者晨僵時間改善情況的meta分析：此因素共納入12篇文獻[9,12,15-17,20,25-26,31-34]，樣本量共1 032例，其中對照組519例，研究組513例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=77%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-17.36，95%CI(-23.62，-11.10)，Z=5.43，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，提示中藥外敷聯(lián)合西藥治療RA患者晨僵時間改善情況優(yōu)于單純西藥治療，見圖4。

圖3 2組RA患者總有效率比較的meta分析森林圖

圖4 2組RA患者晨僵時間改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.3 患者關節(jié)疼痛改善情況的meta分析： 此因素共納入5篇文獻[11,21,25,31,34]，樣本量共456例，其中對照組228例，研究組228例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=84%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-1.34，95%CI(-2.13，-0.05)，Z=3.34，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，提示中藥外敷聯(lián)合西藥治療RA患者疼痛改善情況優(yōu)于單純西藥治療，見圖5。

圖5 2組RA患者疼痛改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.4 類風濕因子改善情況的meta分析：此因素共納入11篇文獻[14,16,18,20,23-27,30,31]，樣本量共977例，其中對照組488例，研究組489例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=82%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-14.04，95%CI(-24.43，-6.66)，Z=3.73，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，提示中藥外敷聯(lián)合西藥治療RA患者類風濕因子改善情況優(yōu)于單純西藥治療，見圖6。

2.5.5 C反應蛋白改善情況的meta分析： 此因素共納入18篇文獻[14-16,18-21,23-32,34]，樣本量共1 785例，其中對照組890例，研究組895例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=95%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-5.90，95%CI(-8.11，-3.69)，Z=5.23，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，提示中藥外敷聯(lián)合西藥治療對RA患者C反應蛋白改善情況優(yōu)于單純西藥治療，見圖7。

圖6 2組RA患者類風濕因子改善情況比較的meta分析森林圖

圖7 2組RA患者C反應蛋白改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.6 紅細胞沉降率改善情況的meta分析： 此因素共納入17篇文獻[14-16,18-21,23-32]，樣本量共1 641例，其中對照組818例，研究組823例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=87%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=-6.03，95%CI(-8.26，-3.80)，Z=5.29，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，提示中藥外敷聯(lián)合西藥治療對RA患者血沉改善情況優(yōu)于單純西藥治療，見圖8。

圖8 2組RA患者紅細胞沉降率改善情況比較的meta分析森林圖

2.5.7 藥物不良反應情況的meta分析： 此因素共納入12篇文獻[8-9,12,14-15,17,20,23,25-26,29,34]，樣本量共1 080例，其中對照組541例，研究組539例。結果顯示，各文獻間的異質(zhì)性(I2=58%，P<0.05)，采取隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OR=1.14，95%CI(0.47，2.76)，Z=0.30，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，提示中藥貼敷聯(lián)合西藥治療RA對照單純西藥治療兩組藥物不良反應情況無明顯差異，見圖9。

2.6 偏倚分析

將總有效率繪制為漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，結果顯示各研究效應點散落于坐標軸，大致呈對稱分布，說明發(fā)表偏倚較小，見圖10。

圖9 2組RA患者藥物不良反應比較的meta分析森林圖

圖10 2組RA患者總有效率比較的meta分析漏斗圖

3 討論

RA屬中醫(yī)“歷節(jié)風”范疇，首見于張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋…故曰歷節(jié)”，目前治療以控制癥狀、延緩關節(jié)畸形進程為主[35]。中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎療效獨特，在減輕患者疾病癥狀、提高患者的生活質(zhì)量等方面具有重要作用。中藥外敷強調(diào)：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，將藥物經(jīng)皮貼敷，具有使用便捷，療效明確等特點，與西藥聯(lián)合應用，可增強治療效果，更好地改善RA患者的癥狀、體征[36-37]。

本研究結果顯示，中藥外敷聯(lián)合西藥治療對RA患者的總有效率、晨僵改善情況、疼痛緩解情況以及相關實驗室指標均優(yōu)于單純西藥治療，這表明中藥外敷可作為RA輔助治療方法，與西藥聯(lián)合增強臨床治療效果。但值得注意的是，雖然本研究結果表明中藥外敷聯(lián)合西藥治療組與單純西藥治療組在藥物不良反應方面對比無統(tǒng)計學意義，但納入研究中中藥外敷治療有皮疹、水泡等不良反應，因此在患者應用中可能存在一定局限性。

本研究主要關注中藥外敷聯(lián)合西藥與單純西藥治療RA的臨床療效，但由于納入研究的療效評定標準及治療療程各有不同，研究之間異質(zhì)性較大，因此，未來需要更多的高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗，為今后的相關研究提供進一步支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。