王 蕾, 黃 玲, 王 娟, 曹 倩, 吳小玲

(1. 四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心 外科, 四川 綿陽(yáng), 621000;2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610041)

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，表現(xiàn)為一種進(jìn)行性的發(fā)展?fàn)顟B(tài)[1]。在所有呼吸系統(tǒng)疾病中，COPD一直位于首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，北美 55 歲以上老人發(fā)病率超過(guò)10%，我國(guó) 15 歲以上人群發(fā)病率約為 3%，40 歲以上成年人的 COPD 患病率為 8.2%[2]。阻塞性呼吸暫停(OSA)即每夜 7 h 睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作 30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHA)≥5 次/h。COPD 與 OSAS 二者共存稱為重疊綜合征(OS)，其患病率約為 0.5%[3]。而AECOPD合并OSA疾病時(shí)，由于呼吸動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的氣道阻力增加，功能殘氣量提升，呼吸氧耗量提升，就會(huì)造成患者的呼吸功能衰竭，嚴(yán)重者會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[4]。針對(duì)OS無(wú)創(chuàng)通氣治療顯得尤為重要[5]。但由于COPD需要一個(gè)較大的呼吸支持力度來(lái)維持通氣功能，較多臨床研究?jī)A向使用BIPAP。而OSA使用NPPV主要是為呼吸道具有一定壓力的氣流，防止上呼吸道的塌陷或者阻塞。臨床常選用CAPA模式為患者治療。而OS患者不僅僅需要一個(gè)較大力度的呼吸支持，在夜間，更需要給予一定壓力的氣流以開放氣道。雖然氣道正壓無(wú)創(chuàng)通氣治療已顯示對(duì) OS 患者的療效，但不同無(wú)創(chuàng)通氣模式在對(duì) OS 療效上的差異還未深入進(jìn)行探討[6]。本研究選擇2017年10月—2019年10月收診的AECOPD合并OSA患者為研究對(duì)象，對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓能氣治療參數(shù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2019年10月收治的住院治療的AECOPD合并OSA患者120為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①愿意簽署書面知情的同意書，并能按照科研設(shè)計(jì)要求完成治療的患者；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《慢性阻塞性肺部疾病診治指南(2013 年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為AECOPD；③OSA診斷根據(jù)全夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)進(jìn)行診斷，所有數(shù)據(jù)參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)手冊(cè)進(jìn)行分析[7]；④所有入選患者均給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保) 320 ug，每天1吸；帶機(jī)2 h前未使用短效支氣管舒張劑；⑤能耐受IPAP：16～18 cmH2O，EPAP：6～8 cmH2O；⑥病情允許接受，并且患者能夠耐受整夜的 PSG 監(jiān)測(cè)，耐受無(wú)創(chuàng)通氣治療；⑦意識(shí)清醒，在覺醒狀態(tài)下，自主呼吸良好；⑧無(wú)面部損傷及無(wú)其他無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：如果患者滿足以下列出的排除標(biāo)準(zhǔn)之一，則不能入選本次試驗(yàn):①合并有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，如氣胸、肺大泡或者縱隔氣腫；合并有休克、上消化道出血等；②氣道有大量分泌物，需要進(jìn)行外部吸引者；③面部損傷、潰瘍或畸形者；④躁動(dòng)不安、譫妄不能合作。

通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及A、B兩組，共3組患者。其中，對(duì)照組40例，男27例，女13例；年齡52歲～73歲，平均(59.68±5.24)歲；病程時(shí)間5～15年，平均(10.23±1.35)年。A組40例，男25例，女15例；年齡52～73歲，平均(59.78±5.57)歲；病程5.5～15年，平均(10.27±0.23)年。B組40例，男26例，女14例；年齡52～73歲，平均(59.84±5.14)歲；病程6～15.5年，平均病程(10.25±0.25)年。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

3組患者使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)均采用凱迪泰Flexo ST30呼吸機(jī)、鑫泰科麻醉機(jī)、呼吸機(jī)用管路套組。采用BestFit II系列口鼻面罩(凱迪泰)。通氣的過(guò)程當(dāng)中，均不使用額外的漏氣裝置，采用接氧氣三通管，連接位置為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與呼吸機(jī)管路連接處。3組患者白天均采用相同的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療PAP參數(shù)，參數(shù)設(shè)置：模式：S/T，IPAP根據(jù)患者能耐受的最高壓力調(diào)節(jié)，EPAP根據(jù)保證呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置PS值等于8 cmH2O調(diào)節(jié)，即EPAP=IPAP-8 cmH2O，Trigger/Cycle(觸發(fā)/切換)調(diào)節(jié)為Trigger-low(中觸發(fā)靈敏度)/Cycle-high(高切換靈敏度)，吸入氧流量為6～8 L/min，后備呼吸頻率 ( RR) 14～16 次/min。夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療PAP參數(shù)采用3種不同的方法：對(duì)照組采取的是IPAP不變，EPAP如無(wú)睡眠期鼾聲，則不變，如有睡眠期鼾聲，則將 EPAP 滴定為可以消除睡眠期鼾聲時(shí)的最低；A組采取的是夜晚調(diào)整IPAP和EPAP，在白天基礎(chǔ)上各上調(diào)3 cmH2O；B組采取的是夜晚IPAP不變，EPAP在白天基礎(chǔ)上調(diào)3 cmH2O，調(diào)節(jié)的具體方法見表1。

表1 3組無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療PAP參數(shù)方法

1.3 觀察指標(biāo)

選取睡眠效率(TST/TRT)、最低脈搏氧飽和度(miniSpO2)、睡眠期呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、微覺醒指數(shù)(MAI)、及血?dú)夥治鲋械腜CO2和 Epworth 量表(ESS)評(píng)分為觀察指標(biāo)。

1.3.1 全夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)： 使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣1周后夜間的PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。采集時(shí)盡量減少干擾、遮光、室溫在18～25 ℃的環(huán)境進(jìn)行，監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于7 h。整夜 PSG監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目均包括了腦電、心電、脈搏血氧飽和度、口鼻氣流呼吸、眼動(dòng)、下頜及雙側(cè)脛前肌運(yùn)動(dòng)和胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。①睡眠效率(TST/TRT)：TST/TRT的百分比，TST：總睡眠時(shí)間，TRT：總記錄時(shí)間。②最低脈搏氧飽和度(miniSpO2)：夜間最低脈搏氧飽和度。③呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI) 每小時(shí)發(fā)生的次數(shù)，將睡眠過(guò)程中口鼻氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)且持續(xù)時(shí)間≥10 s定義為睡眠呼吸暫停(SA)事件。將睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴有 SaO2下降≥4%，持續(xù)時(shí)間≥10 s，或者口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴 SaO2下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10 S定義為低通氣事件。④微覺醒指數(shù)(MAI) 微覺醒(N1、N2)定義為在 PSG 上表現(xiàn)為腦電圖頻率的短暫變化，可伴有肌電圖幅度增加，N1 和 N2 期睡眠占 TST 的百分比。

1.3.2 血?dú)夥治龅腜CO2： 分別在3種不同 PAP 通氣參數(shù)治療前和治療1周后次日清晨的6:00 抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰴z測(cè)。

1.3.3 白日嗜睡評(píng)分(ESS評(píng)分) ： 所有患者治療前后均以 Epworth 量表[8]( ESS)判定白天嗜睡程度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：0分(能不打瞌睡)、1封面(輕度可能打瞌睡)、2分(中度可能打瞌睡)、3分(很可能打瞌睡)。 ESS 評(píng)分<5分 為正常，5～9分為輕度嗜睡，10～15分為中度嗜睡，16～24分為重度嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組PSG 參數(shù)比較

3組TST/TRT、miniSpO2、AHI和MAI結(jié)果見表2。

2.2 3組PCO2和ESS比較

3組治療治療前和治療1周后次日清晨的6:00血?dú)夥治鲋械腜CO2值和治療前和治療1周后的 ESS評(píng)分比較見表3。

表3 3組患者治療前后PaCO2及白日ESS的比較

3 討論

OS 被定義為 COPD 患者在繼發(fā)于上氣道阻塞的睡眠期間呼吸暫?；虻屯獾墓泊鎇9]。臨床中通常將 COPD和OSA并存稱為OS，近年來(lái)對(duì)COPD和OSA共病而加劇病情的關(guān)注度越來(lái)越高[10]。COPD導(dǎo)致小氣道阻塞或塌陷引起肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，增加患者的呼吸功耗，從而引起呼吸衰竭，NPPV治療可降低患者呼吸功耗，糾正呼吸衰竭[11]，NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段(證據(jù)等級(jí)A級(jí))；OSA是指夜間睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道完全或部分塌陷而導(dǎo)致呼吸暫?；虻屯獾囊环N常見疾病，可以引起睡眠片段化和反復(fù)的低氧血癥，CPAP治療是OSA的首選治療方案；OS 的缺氧比單純的 OSA 更嚴(yán)重 ，OS 患者因合并有 COPD而導(dǎo)致 PaCO2升高，OS 患者患有 OSA，因此患者夜間也存在著明顯的呼吸暫停[12]，OS夜間睡眠時(shí)可能出現(xiàn)上下氣道同時(shí)阻塞或塌陷，增加低通氣和缺氧的程度，從而增加患者夜間猝死的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于 OS患者, 有研究[13]表明 NPPV 可以改善 OSA 同時(shí)改善 COPD 臨床和預(yù)后。

AECOPD合并OSA患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，可以選擇EPAP在白天基礎(chǔ)直接上調(diào)3 cmH2O的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)。本研究證實(shí)，與對(duì)照組相比較，A、B兩組在TST/TRT、miniSpO2、AHI和MAI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示對(duì)于AECOPD合并OSA患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，與常規(guī)的PAP調(diào)節(jié)方式相比較，EPAP在白天基礎(chǔ)直接上調(diào)3 cmH2O，PSG監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，均出現(xiàn)了較好的改變， TST/TRT、miniSpO2更高。目前臨床中，NPPV 可有效改善 COPD 急性加重期高碳酸血癥性呼吸衰竭, 改善COPD患者的夜間低氧血癥和睡眠質(zhì)量, 在COPD中已很好確定了NPPV的治療地位[14]。在為OS患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的過(guò)程中，常常更重視COPD為患者帶來(lái)的病理改變，而忽略了患者在夜間睡眠狀態(tài)時(shí)的改變，仍然經(jīng)驗(yàn)性地采用晝夜相同的通氣參數(shù)來(lái)治療OS，僅在有睡眠期鼾聲時(shí)，將 EPAP 滴定為可以消除睡眠期鼾聲時(shí)的最低壓力值。由于其 OSA 事件選擇性地發(fā)生在睡眠期，患者對(duì) EPAP 的需求在清醒期和睡眠期時(shí)是不一樣的，即進(jìn)入睡眠期時(shí)需要比清醒期更高的EPAP。在本臨床研究中，通過(guò)比較3種夜間不同治療PAP參數(shù)治療 OS 患者，僅在夜間有睡眠期鼾聲時(shí)，將 EPAP 滴定為可以消除睡眠期鼾聲時(shí)的最低壓力值的調(diào)節(jié)方式，不能保證在整個(gè)睡眠周期均讓氣道保持通暢，只是在患者發(fā)生了問(wèn)題時(shí)，再后期去解決氣道梗阻的問(wèn)題。而夜間睡眠中，患者的體位也是會(huì)有調(diào)整的，體位的調(diào)整會(huì)帶來(lái)氣道梗阻情況的改變，EPAP 滴定的值也會(huì)隨之改變，而這樣的事后處置也造成了改善氣道梗阻情況的滯后性，造成了和直接將EPAP在白天基礎(chǔ)直接上調(diào)3 cmH2O時(shí)PSG監(jiān)測(cè)中的各項(xiàng)參數(shù)具有差異性。

AECOPD合并OSA患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，在選擇EPAP在白天基礎(chǔ)直接上調(diào)3 cmH2O時(shí)，將IPAP在白天基礎(chǔ)上調(diào)3 cmH2O的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)，不能讓患者獲益，反而會(huì)降低患者夜間睡眠質(zhì)量。由于改善高碳酸血癥需要增加通氣量，BiPAP 的 IPAP 與 EPAP 之間的壓力差有助于增高肺通氣量。通常情況下，IPAP與EPAP之間的壓力差越大，提高的輔助通氣量也就越高，反之則反[6]。為了保持足夠的輔助通氣量，建議選擇IPAP與EPAP之間的壓力差與白天恒定，因此在研究過(guò)程中設(shè)計(jì)了在A組患者的參數(shù)調(diào)節(jié)方案中，夜晚在白天基礎(chǔ)上IPAP和EPAP各上調(diào)3 cmH2O，以保證恒定輔助通氣量。但本次研究證實(shí)，A、B兩組相比較，在PSG監(jiān)測(cè)中TST/TRT和MAI及白天的ESS嗜睡評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組治療1周后的MAI和白日的ESS嗜睡評(píng)分最低、TST/TRT最高。無(wú)創(chuàng)通氣治療可以阻止睡眠呼吸紊亂的發(fā)生，減少覺醒的發(fā)生，改善睡眠質(zhì)量，雖然無(wú)創(chuàng)通氣治療并不能完全使患者的睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，但可以不同程度地改善阻塞性及限制性通氣功能障礙患者的睡眠時(shí)間及質(zhì)量[15]。B組患者的EPAP在白天基礎(chǔ)直接上調(diào)3 cmH2O，沒(méi)有為了保證通氣量而上調(diào)IPAP，反而取得了更好的效果，可能與在臨床實(shí)踐中當(dāng) IPAP 設(shè)定得過(guò)高時(shí)，患者對(duì)呼吸機(jī)使用的舒適度和依從性就降低了[16-17]。患者在睡眠時(shí)期，肌肉放松，對(duì)通氣量的需求本不及白天更高，可在夜間減少無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)PAP的要求。對(duì)于A組患者的調(diào)節(jié)方式，為追求更優(yōu)的通氣量而放棄患者的舒適度，反而造成患者睡眠期的覺醒及不適，MAI增高。從理論依據(jù)來(lái)看，夜間治療參數(shù)在白天基礎(chǔ)上IPAP和EPAP各上調(diào)3 cmH2O，患者是會(huì)受益的，但上調(diào)IPAP可能會(huì)增加患者的不適感，在本研究中顯示，單純上調(diào)EPAP直3 cmH2O反而取得了更好的治療效果。

蘇梅等[6]認(rèn)為，與 BiPAP 相比，Auto-TriPAP 治療在同時(shí)有效降低 AHI 并防治高碳酸血癥上更加優(yōu)越，且能顯著改善 OS 患者白日犯困程度、提高睡眠及生活的質(zhì)量，產(chǎn)生更好的舒適度。但本研究所選取的患者為住院的AECOPD合并OSA患者，患者均處于治療的急性期，在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，通常會(huì)選擇較高的治療壓力，因此主張使用人工調(diào)定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力治療，特別是對(duì)一些抱怨治療壓力過(guò)高、不能耐受auto-無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)考慮換用人工調(diào)定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力[18]。

綜上所述，AECOPD合并OSA患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療時(shí)，通氣參數(shù)在白天采用最佳PAP參數(shù)治療、夜晚繼續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，IPAP保持不變，EPAP在白天的基礎(chǔ)上調(diào)3 cmH2O的通氣模式，在治療AECOPD合并OSA患者中較其他調(diào)節(jié)方式更為優(yōu)越，此種通氣模式不但在減少患者殘存的呼吸暫停低通氣事件及減少患者的CO2潴留情況上有效，同時(shí)在提高睡眠效率、緩解白天嗜睡的情況上具有較其他調(diào)節(jié)方式更為優(yōu)越的可取之處。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。