付玉婷

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病,可引發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥,具有較高的致殘及致死率。吞咽障礙是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為進(jìn)食、語言等功能的障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床統(tǒng)計(jì)顯示,腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)37%～74%,慢性期的發(fā)生率約16%［1］。大部分吞咽障礙發(fā)生在口咽期,表現(xiàn)為重復(fù)吞咽、進(jìn)食時(shí)間延長、反復(fù)嗆咳、構(gòu)音障礙等。本病主要是由控制下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌及食管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損引起,明顯增加了患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn),容易引發(fā)吸入性肺炎,不利于患者的康復(fù),對(duì)預(yù)后也有嚴(yán)重負(fù)面影響［2］。常規(guī)鼻飼管進(jìn)食、胃部造瘺雖可暫時(shí)解決進(jìn)食問題,但給患者帶來了較大痛苦,對(duì)吞咽功能的恢復(fù)也無明顯幫助。西醫(yī)借助常規(guī)藥物治療、早期康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等綜合方案能在一定程度上改善吞咽肌群功能,幫助吞咽反射的皮質(zhì)控制重建和修復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為,本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,與氣虛血瘀、痰濁痹阻有關(guān),治療關(guān)鍵在于活血化瘀、化痰開竅為主［3］。本研究進(jìn)一步分析中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中咽期吞咽障礙的效果,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月在本院神經(jīng)內(nèi)科治療的70 例風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中咽期吞咽障礙患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各35 例。觀察組男20 例,女15 例；年齡42～79 歲,平均年齡(61.7±9.4)歲；病程2～8 周,平均病程(4.9±2.6)周；平均洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分(3.11±0.45)分。對(duì)照組男21 例,女14 例；年齡40～79 歲,平均年齡(61.6±9.8)歲；病程2～8 周,平均病程(5.0±2.5)周；平均洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分(3.16±0.47)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(shí)(2013 版)》［5］中咽期吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證屬于風(fēng)痰阻絡(luò)型,均有不同程度吞咽困難、嗆咳、言語不清、痰多流涎等癥狀,目前生命體征平穩(wěn),能配合完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。排除合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或失語、真性延髓麻痹者。

1.2 方法 對(duì)照組使用常規(guī)西藥+吞咽功能訓(xùn)練+低頻電刺激等西醫(yī)治療。①常規(guī)西藥。阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg/次,每晚口服1 次；硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20120035)75 mg/次,每晚口服1 次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg/次,每晚口服1 次；尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字H20003010),30 mg/次,1 次/d。②吞咽功能訓(xùn)練。用棉簽沾少許涼水,在上顎、舌根及咽后壁處點(diǎn)觸,刺激口咽部肌肉進(jìn)行吞咽動(dòng)作,30 min/次,囑患者在非進(jìn)食時(shí)間自主做吞咽練習(xí),進(jìn)食時(shí)根據(jù)水-流食-半流食-軟固體-硬食物的順序,根據(jù)患者的耐受性逐漸過渡［6］。③低頻電刺激。使用VitalStim 電刺激儀,設(shè)置電流5～11 mA,頻率50 Hz,斷續(xù)波1∶3 s,共4 個(gè)治療電極,第1 電極置于舌骨上方,第2 電極置于甲狀上切跡上方,與第1 電極緊挨,第3、4 電極與第1、2 電極之間等距離放置,30 min/次,1 次/d［7］；共治療4 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用滌痰湯加味治療,滌痰湯組方：制半夏15 g、制南星12 g、炒枳實(shí)12 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、人參15 g、丹參10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、橘紅10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、炙甘草6 g、生姜6 g；隨證加減：氣虛者加黃芪30 g；痰濕者加竹瀝10 g、炒薏苡仁15 g；血虛者加熟地10 g、白芍藥10 g；陰虛者加生地黃10 g、黃精10 g［8］；1 劑/d,水煎2 次,早晚各服用150 ml,連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組的臨床療效及治療前后SSA 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、失語癥簡易篩查表評(píng)分、洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：吞咽障礙消失,進(jìn)食、語言等均恢復(fù)正常,洼田氏飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽障礙顯著減輕,進(jìn)食基本無礙,語言功能明顯提高,洼田氏飲水試驗(yàn)提高2 級(jí)；有效：吞咽障礙有所減輕,進(jìn)食、語言等功能有所好轉(zhuǎn),洼田氏飲水試驗(yàn)提高1 級(jí)；無效：吞咽障礙無任何改善,進(jìn)食困難,語言不清,洼田氏飲水試驗(yàn)無變化［9］?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用SSA 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、失語癥簡易篩查表評(píng)估吞咽和神經(jīng)及語言功能改善情況；采用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分評(píng)估吞咽障礙的改善情況；采用SWAL-QOL 評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.29%,高于對(duì)照組的74.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組治療前后SSA 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及失語癥簡易篩查表評(píng)分比較 治療前,兩組SSA 評(píng)分、NIHSS評(píng)分及失語癥簡易篩查表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組SSA 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及失語癥簡易篩查表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SSA 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及失語癥簡易篩查表評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后SSA 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及失語癥簡易篩查表評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 治療后,觀察組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分(1.91±0.42)分低于對(duì)照組的(2.73±0.54)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.4 兩組治療前后SWAL-QOL 評(píng)分比較 治療后,觀察組SWAL-QOL 評(píng)分(647.95±29.61)分低于對(duì)照組的(762.87±27.68)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SWAL-QOL 評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組治療前后SWAL-QOL 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

3 討論

吞咽障礙是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)患者的危害巨大。吞咽障礙容易引發(fā)誤吸,增加了吸入性肺炎的發(fā)生率,且反復(fù)發(fā)作,甚至造成窒息,其還增加了營養(yǎng)攝入的難度,導(dǎo)致營養(yǎng)不良及脫水的發(fā)生率升高,甚至帶來心理上的恐懼,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

西醫(yī)常規(guī)使用抑制血小板聚集、調(diào)脂、改善腦神經(jīng)功能等藥物進(jìn)行對(duì)腦卒中咽期吞咽障礙進(jìn)行綜合治療,能有效穩(wěn)定病情,改善預(yù)后,但受損的神經(jīng)功能修復(fù)速度較慢。吞咽功能訓(xùn)練、電刺激等物理治療方法能夠協(xié)調(diào)口咽部肌肉及神經(jīng)的功能,提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù),修復(fù)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束神經(jīng)功能,提高對(duì)吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的控制力［10］。

中醫(yī)認(rèn)為,本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,氣虛為本,血瘀痰濁為標(biāo),導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而發(fā)病。滌痰湯根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn),能發(fā)揮益氣活血、化痰通絡(luò)的功效。方中制南星、制半夏燥濕化痰、散結(jié)消痞,清除久郁不化的痰濁；白術(shù)、茯苓健脾利濕；枳實(shí)、橘紅、石菖蒲破氣消積,,行氣化痰,開竅醒神；丹參、川芎、當(dāng)歸活血化瘀,補(bǔ)血行血；竹茹滌痰開郁；人參補(bǔ)益心氣,安神益智；生姜、甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣行血、化痰開竅、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示,本方可有效保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,抑制腦血管缺血再灌注損傷,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等,促進(jìn)卒中病灶的縮小及修復(fù)［11］。

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦卒中咽期吞咽障礙效果確切,有效提高了吞咽功能,生活質(zhì)量得到了改善,值得在臨床推廣使用。