杜國(guó)新

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)臨床發(fā)病率在0.003%～0.027%,且發(fā)病患者中＞40 歲者占70%～80%,并以女性患者居多,患者多為單側(cè)發(fā)病,發(fā)病后出現(xiàn)病區(qū)疼痛難忍情況,嚴(yán)重影響患者日常生活［1］。在PTN 患者治療中,可選擇藥物治療或手術(shù)治療,但效果不理想,且容易引發(fā)副作用,而手術(shù)治療效果更為理想,但具體術(shù)式選擇尚存爭(zhēng)議,其中顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)應(yīng)用較為廣泛［2］。本文分析MVD 治療PTN 的近期臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年12 月本院收治的464 例PTN 患者為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組232 例。對(duì)照組男100 例,女132 例；年齡43～78 歲,平均年齡(60.23±5.94)歲；病程0.5～12.0 年,平均病程(5.64±2.92)年；疼痛部位：左側(cè)119 例,右側(cè)113 例。試驗(yàn)組男98 例,女134 例；年齡40～77 歲,平均年齡(59.78±6.61)歲；病程0.5～11.0 年,平均病程(5.11±2.42)年；疼痛部位：左側(cè)120 例,右側(cè)112 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域針刺樣疼痛且疼痛具有周期性的患者；③影像學(xué)診斷確定具有占位性病變患者；④對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性患者；②既往精神病史或藥物濫用史患者；③手術(shù)不耐受患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 患者接受經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)治療,采取全身麻醉方式,引導(dǎo)患者取仰臥位,確定患者患側(cè)口角外側(cè)2.5 cm 位置,以此設(shè)定為穿刺點(diǎn),使用Hartel穿刺技術(shù),穿刺時(shí)應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行引導(dǎo),穿刺針選擇14 號(hào)穿刺針,穿刺到達(dá)卵圓孔開(kāi)口處,將針芯拔出,取Fogarty 球囊(4 號(hào))(深圳市肇源醫(yī)療器械有效公司,型號(hào)為180403),將其置入Meckel 腔內(nèi),隨后將導(dǎo)絲撤出,向球囊內(nèi)注射造影劑,用量在0.75～1.00 ml范圍內(nèi),保證球囊充盈,球囊形狀以啞鈴型、理想倒梨形為宜。確定患者三叉神經(jīng)半月節(jié),對(duì)其進(jìn)行持續(xù)按壓,時(shí)間控制為1～3 min,待壓迫結(jié)束后將導(dǎo)管、穿刺針撤出,對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染處理,并密切監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)情況。

1.3.2 試驗(yàn)組 患者接受MVD 治療,麻醉方式同對(duì)照組,體位采取健側(cè)臥位,將患者頭部固定,確定患者耳后發(fā)跡內(nèi)側(cè),設(shè)置4～6 cm 直切口,進(jìn)行小骨窗開(kāi)顱,取銑刀,設(shè)置骨瓣,直徑控制在3 cm 左右,保證患者乙狀竇、橫竇暴露,將硬腦膜切開(kāi),呈“十”字形,顯微鏡引導(dǎo),將腦脊液放出,觀察小腦自然塌陷情況,待其塌陷后將小腦半球牽開(kāi),并對(duì)蛛網(wǎng)膜銳性分離,確保三叉神經(jīng)完全暴露,確定預(yù)期粘連或壓迫的動(dòng)靜脈責(zé)任血管,在三叉神經(jīng)與其間隙放置Teflon 棉,若患者無(wú)責(zé)任血管,對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行高選擇部分離斷,隨后對(duì)腦硬膜進(jìn)行縫合,將骨瓣回納,關(guān)閉顱腦。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染處理,并密切監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效 參照文獻(xiàn)［3,4］制定標(biāo)準(zhǔn),于術(shù)后4 周評(píng)估,顯效：治療后患者癥狀基本消失,疼痛評(píng)分減分率≥90%；有效：治療后患者癥狀明顯改善,疼痛評(píng)分減分率50%～89%,偶爾出現(xiàn)疼痛情況；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn),患者疼痛較為明顯,需采取藥物鎮(zhèn)痛處理?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括眩暈、口周皰疹、腦脊液漏。

1.4.3 疼痛程度 使用VAS 進(jìn)行判定,取帶有0～10 刻度的線段,0 分端為無(wú)痛,10 分端為疼痛難忍,于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 周評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 試驗(yàn)組患者的臨床治療總有效率98.28%高于對(duì)照組的96.98%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率1.29%低于對(duì)照組的4.74%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的疼痛評(píng)分比較 治療前,兩組患者的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的VAS 評(píng)分均低于本組治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組治療后VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者的VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者的VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

3 討論

PTN 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,部分學(xué)者認(rèn)為具體發(fā)病與外周血管壓迫有關(guān),主要在三叉神經(jīng)根部入腦5～10 mm 范圍內(nèi)發(fā)生血管壓迫情況,這部分區(qū)域不存在雪旺氏細(xì)胞包裹情況,出現(xiàn)跨過(guò)性或者搏動(dòng)性壓迫時(shí)敏感度較高,當(dāng)出現(xiàn)血管壓迫后,會(huì)促使神經(jīng)纖維相互擠壓,隨著時(shí)間推移導(dǎo)致受壓部位出現(xiàn)慢性損傷,甚至出現(xiàn)局部髓鞘變性情況,導(dǎo)致傳入、傳出神經(jīng)出現(xiàn)短路串電情況,引發(fā)疼痛問(wèn)題［5,6］。目前尚無(wú)特效治愈方案,手術(shù)治療效果較為徹底,可較好地解除神經(jīng)壓迫問(wèn)題,緩解患者痛感,但具體術(shù)式選擇尚存爭(zhēng)議。

本次研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者的臨床治療總有效率98.28%高于對(duì)照組的96.98%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率1.29%低于對(duì)照組的4.74%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的VAS 評(píng)分均低于本組治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組治療后VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析原因如下［7-10］：MVD 治療最大優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)患者病因進(jìn)行治療,同時(shí)治療時(shí)由顯微鏡引導(dǎo),對(duì)患者三叉神經(jīng)損傷較小,預(yù)后并發(fā)癥較少,短期效果理想,而經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)主要對(duì)損傷的三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行壓迫,以此達(dá)到阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)的效果,進(jìn)而緩解痛感,但預(yù)后并發(fā)癥較多,同時(shí)治療時(shí)存在導(dǎo)致患者血壓、心率波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),臨床有學(xué)者提出可將上述變化視為三叉神經(jīng)心臟反射,但具體機(jī)制尚未完全明確,手術(shù)操作中必須密切監(jiān)測(cè),必要時(shí)停止手術(shù)。而對(duì)于MVD 而言,手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于責(zé)任血管確定問(wèn)題,PTN 患者多為中老人人群,部分患者合并心腦血管疾病,且患者多存在血管迂曲情況,伴有多處血管壓迫風(fēng)險(xiǎn),增加了治療難度,因此治療時(shí)必須對(duì)三叉神經(jīng)自腦干到麥?zhǔn)夏绎B內(nèi)段進(jìn)行仔細(xì)探查,保證準(zhǔn)確確定責(zé)任血管,必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù),此外還必須由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者操作,必須完全熟悉橋小腦腳區(qū)解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)而減輕手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)神經(jīng)及周圍組織的牽拉,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述,在PTN 患者治療中,MVD 與經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)近期效果理想,但MVD 的并發(fā)癥發(fā)生率較低,且疼痛緩解效果理想,值得推薦。