劉丹

目前,SAP 是較常見的危急重癥,是嚴重高分解代謝病癥,具起病急、病情復雜等特點,疾病進展時機體發(fā)生高分解代謝,大量分解脂肪、蛋白質(zhì),引起糖異生活動異常,早期病變出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良,早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持能緩解不適。研究發(fā)現(xiàn)［1］,與正常群體比較,SAP 患者因胰腺水腫、壞死,引起胰液到腹腔、毒素到血液,不同程度損害胃腸功能,誘導機體發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 現(xiàn)象,病因至今不明［2］,與腸內(nèi)營養(yǎng)暫停、中斷等因素有關(guān),患者呈腹瀉、腹脹及腸梗阻等表現(xiàn),若未及時治療將影響機體營養(yǎng)攝入、預后效果,甚至危及生命,因此周陳芳等［3］證實,綜合分析影響FI 現(xiàn)象的影響因素、提供對癥預防措施有積極作用,基于此,本文分析SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 現(xiàn)象的影響因素,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月～2020 年5 月本院接診的200 例SAP 患者的臨床資料,所有患者均知情、同意此研究,經(jīng)倫理委員會審核,入院后借助三腔鼻空腸管予以腸內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)是否耐受喂養(yǎng)情況分為耐受組(85 例)和非耐受組(115 例)。耐受組中男45 例、女40 例；年齡40～75 歲,平均年齡(52.37±7.55)歲；發(fā)病至入院時間3～21 h,平均發(fā)病至入院時間(8.76±4.08)h；體重48～76 kg,平均體重(61.89±8.35)kg；文化程度：初中及以下30 例,高中25 例,大專及以上30 例。非耐受組中男70 例、女45 例；年齡41～78 歲,平均年齡(52.89±8.37)歲；發(fā)病至入院時間4～22 h,平均發(fā)病至入院時間(8.83±4.39)h；體重49～76 kg,平均體重(61.92±8.41)kg；文化程度：初中及以下41 例,高中40 例,大專及以上34 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①與國際相關(guān)機構(gòu)最新修訂SAP診斷標準相符［4］；②經(jīng)B 超、腹部增強CT 檢查確診；③入院后未行手術(shù)、經(jīng)鼻管通道行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；④發(fā)病≤24 h 內(nèi)就診；⑤病歷資料完整。

1.2.2 排除標準 ①腸梗阻、腸道腫瘤引起腹瀉性疾病；②伴各種急慢性胃腸道疾??；③伴創(chuàng)傷性、免疫性及暴發(fā)性SAP；④慢性臟器功能障礙、器質(zhì)性病變；⑤長期經(jīng)服用激素類、免疫制劑藥物；⑥發(fā)病后行手術(shù)治療者；⑦精神異常、臨床資料不完整；⑧中途轉(zhuǎn)院。

1.3 FI 現(xiàn)狀判定標準［5］結(jié)合實際、歐洲危重病學會腹部問題工作組意見,具體標準：予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持呈腹脹、腹瀉等不適表現(xiàn),誘導暫停、終止腸內(nèi)營養(yǎng),導致機體≤72 h 內(nèi)熱量無法達到83.68 kJ/(kg·d),甚至有便秘,便秘標準是持續(xù)3 d 未自行排便。

1.4 研究方法 自行設計收集表,統(tǒng)計分析兩組患者的臨床資料。比較兩組臨床指標,包括年齡、禁食時間、可溶性纖維、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥及APACHEⅡ評分,并進行SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 的Logistics 多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistics 多因素回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組的年齡、禁食時間、可溶性纖維、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥及APACHEⅡ評分分布情況比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 的Logistics 多因素回歸分析 Logistic 多因素回歸分析顯示,年齡＞60 歲、禁食時間＞72 h、腹內(nèi)壓＞20 cm H2O、APACHEⅡ評分＞20 分及低蛋白血癥≤25 g/L 是引起SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨立危險因素(P＜0.05)；添加可溶性纖維是SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨立保護因素(OR=0.224,B=-1.496,P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標比較［n(%)］

表2 SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

SAP 是臨床較常見病癥,是指胰腺壞死、出血增加炎性反應風險,引起胰腺壞死、損害器官功能,患者呈腹脹、腹痛及惡心嘔吐等不適,病因至今不明確,可能與膽道疾病、膽石癥、酗酒及營養(yǎng)不良等因素有關(guān),未及時治療增加器官衰竭風險、危及生命［6］,因此盡早治療有積極作用。既往研究發(fā)現(xiàn)［7］,此病患者病情危重,機體釋放大量炎性介質(zhì)于血液中,誘導患者呈高分解、高代謝狀態(tài),誘導機體胃腸道功能紊亂、預后效果較差,目前提供腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道菌群的穩(wěn)定,促進腸道上皮完整、腸道屏障恢復,盡早對損傷腸道起到修復作用,但此病患者病情危重,極易損害胃腸功能、明顯增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風險,經(jīng)流行病學顯示,此病發(fā)病率高達58.7%,未及時處理引起胰液外滲、損害腸道黏膜,引起腸道吸收較差、影響腹瀉,很難排出腸內(nèi)積氣、加重腹脹程度,引起便秘,因此盡早分析影響因素有積極意義［8］。

經(jīng)流行病學顯示［9］,SAP 患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,發(fā)生FI 現(xiàn)象比例為30.5%,病因較復雜,可能與機體全身炎癥反應加重、胃腸道功能損害等因素有關(guān),也可能與自身病情有關(guān),分析原因發(fā)現(xiàn),機體胰液滲出、發(fā)生炎癥反應等因素,增加腸麻痹、腸道積液等風險,且積氣明顯增高腹壓,患者伴腹脹情況,泵入營養(yǎng)液明顯加重腹脹情況,且腸麻痹減弱腸道蠕動、引起便秘現(xiàn)象。其次,SAP 患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間,也易發(fā)生腹瀉,與機體腸道缺血、腸黏膜屏障功能損害及菌群移位等因素有關(guān),直接破壞腸道正常吸收、增加腹瀉風險,因此盡早分析引起疾病發(fā)生FI 現(xiàn)象的影響因素有積極意義。

本研究結(jié)果顯示：患者發(fā)生不耐受115 例,發(fā)生率57.50%,兩組的年齡、禁食時間、可溶性纖維、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥及APACHEⅡ評分分布情況比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Logistic 多因素分析顯示,年齡＞60 歲、禁食時間＞72 h、腹內(nèi)壓＞20 cm H2O、APACHEⅡ評分＞20 分及低蛋白血癥≤25 g/L 是引起SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨立危險因素(P＜0.05)；添加可溶性纖維是SAP 患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI 現(xiàn)象的獨立保護因素(OR=0.224,B=-1.496,P＜0.05)。與王婷等［10］報道相同,具體分析原因發(fā)現(xiàn)：①APACHEⅡ評分：研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評分越高,患者越容易發(fā)生SAP,兩者呈正相關(guān),機體應激性增強、嚴重損害患者胃腸功能,影響胃腸道耐受度,且患者胰腺具有自身消化的特點,明顯增加機體炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭等,病情較危急,因此予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)時若APACHEⅡ評分≥20 分,臨床醫(yī)師需高度重視,避免發(fā)生FI 現(xiàn)象；②腹內(nèi)壓：研究發(fā)現(xiàn),腹內(nèi)壓是引起SAP患者發(fā)生FI 的獨立危險因素,機體腹內(nèi)壓增高、降低胃腸道血流灌注量,引起胃腸道絨毛斷裂、萎縮等,對機體胃腸道功能產(chǎn)生直接影響,且與正常群體比較,SAP 患者常有腹腔積氣、積液情況,引起腹內(nèi)壓增高、腹腔間室綜合征等,增加胃腸功能衰竭風險,上述因素是引起FI 現(xiàn)象的重要誘因,因此通過預測腹內(nèi)壓水平、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度綜合預測,若腹內(nèi)壓≤15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)則FI 發(fā)生率下降,但測定腹內(nèi)壓仍受膀胱內(nèi)注水量、人為誤差及機械通氣等因素影響,因此平時要規(guī)范化培訓腹內(nèi)壓監(jiān)測,保證監(jiān)測的準確度；③低蛋白血癥≤25 g/L 是引起腸內(nèi)營養(yǎng)者未能耐受FI 現(xiàn)象的獨立危險因素,隨著機體低蛋白血癥程度加劇明顯降低肢體滲透壓,引起胃腸道黏膜水腫,增加腹瀉及感染風險,患者未能耐受,因此日常生活中對低蛋白血癥水平變化要注意檢查,盡早補充,預防發(fā)生低蛋白血癥,滿足機體營養(yǎng)需求保證用藥效果；④添加可溶性纖維：研究發(fā)現(xiàn),在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加膳食纖維對腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生FI 現(xiàn)象起到保護作用,可溶性纖維在腸內(nèi)消化時有短鏈脂肪酸產(chǎn)生,誘導機體分泌5-羥色胺,改善胃腸道蠕動,糾正胃腸道菌群,對腸黏膜起到保護作用,間接性改善腸動力障礙,雙向調(diào)節(jié)腸道動力,改善腹瀉、便秘情況,增強療效、達到遠期療效作用,改善預后效果,具有較高的價值。

綜上所述,對SAP 患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)時,重視監(jiān)測腹內(nèi)壓、低蛋白血癥等,避免發(fā)生FI 現(xiàn)象,具可借鑒性。