王郁

長期以來,多數(shù)學者認為兒童腺樣體切除手術宜于4 歲以后進行,因4 歲以下兒童對失血耐受能力差,但有許多病例如等到傳統(tǒng)認為適宜年齡進行,可能已造成不可逆的嚴重癥狀出現(xiàn),如營養(yǎng)發(fā)育障礙、腺樣體面容等。本文選取2016 年8 月～2018 年8 月本院收治的65 例行腺樣體切除術的2.5～4 歲(不含4 歲)與4～12 歲(含4 歲)的患兒,分別從治療效果、手術時間、出血量、鼻腔粘連、術后出血、后鼻孔狹窄情況等幾個方面對低齡兒童行腺樣體切除手術進行探討。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2018 年8 月本院收治的135 例行腺樣體切除術的患兒,按年齡分為A 組(65 例)、B 組(70 例)。A 組中,男36 例,女29 例；年齡2.5～4 歲(不含4 歲),平均年齡3.3 歲。B 組中,男38 例,女32 例,年齡4～12 歲(含4 歲),平均年齡6.7 歲。所有患兒均有鼻塞、睡眠打鼾、呼吸費力和憋氣癥狀,均已排除患有急性鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎等鼻腔炎性病變及后鼻孔占位性病變的患兒。

1.2 診斷標準 腺樣體肥大診斷標準和相關檢查鼻內鏡檢查提示：鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起,阻塞鼻孔＞4/5。鼻咽部觸診可觸及鼻咽頂后壁柔軟腫塊。鼻咽側位片可見鼻咽部軟組織增厚,氣道變窄。

1.3 方法 所有患兒均采用經鼻內鏡下經口電動切削器切除腺樣體治療,具體方法為：全身麻醉(全麻)插管成功后,消毒、鋪無菌巾,上開口器,將2 根導尿管經雙鼻腔放入,然后自口腔拉出,將軟腭拉起,止血鉗固定。70°鼻內鏡經口放入,電動切削器經口放入,在鼻內鏡指引下吸切腺樣體,查無殘留及明顯出血后,鼻咽部放一棉球壓迫止血。

1.4 觀察指標及判定標準 對比兩組患兒臨床療效、手術時間、出血量、并發(fā)癥。療效判定標準：治愈：癥狀完全消失,后鼻孔通暢,無腺體殘留,無后鼻孔狹窄；有效：仍有打鼾,但無呼吸睡眠暫停,腺樣體肥大所致并發(fā)癥癥狀明顯好轉,鼻內鏡檢查有部分腺樣體殘留但后鼻孔通暢；無效：癥狀無改善,鼻內鏡檢查腺樣體增生肥大堵塞后鼻孔。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。根據(jù)患兒的癥狀和體征判斷術后的療效,癥狀包括因鼻塞導致的張口呼吸、睡眠呼吸暫停、鼾聲等。體征包括術后3～6 個月在鼻內鏡下檢查腺樣體是否有殘留、后鼻孔是否存在狹窄及術后腺體復發(fā)等。并發(fā)癥包括鼻腔粘連、術后出血、后鼻孔狹窄。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效對比 兩組患兒總有效率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效對比 ［n,n(%)］

2.2 兩組患兒手術時間、出血量、并發(fā)癥對比 兩組患兒手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A 組患兒出血量顯著少于B 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術時間、出血量、并發(fā)癥對比(±s,n,%)

表2 兩組患兒手術時間、出血量、并發(fā)癥對比(±s,n,%)

注：與B 組對比,aP＜0.05

3 討論

腺樣體在出生后逐漸增大,生理性肥大期為2～10 歲。劉衛(wèi)衛(wèi)等［1］通過研究兒童反復發(fā)作型中耳炎與腺樣體肥大的相關性研究,認為反復發(fā)作的分泌性中耳炎患兒腺樣體中T 淋巴細胞亞群活性增高,處于增殖期細胞增多,至腺樣體肥大,同時局部免疫增強,加重了分泌性中耳炎。低齡是腺樣體肥大的影響因素,反復發(fā)作的分泌性中耳炎患兒伴腺樣體肥大時,應盡早行腺樣體切除術。吳云文等［2］認為腺樣體切除術可以縮短合并腺樣體肥大的分泌性中耳炎治療所需要的時間,同時能降低治療后復發(fā)率。李文生等［3］通過研究腺樣體肥大與白介素-6(IL-6)及耳鼻咽喉并發(fā)癥的相關性認為,腺樣體肥大與IL-6、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、滲出性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎、聽力下降呈正相關。腺樣體肥大通過炎癥反應和機械性堵塞與耳鼻咽喉并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關,切除腺樣體可以有效治療各種并發(fā)癥。朱優(yōu)立等［4］認為兒童上氣道咳嗽綜合征與相應肥大密切相關。研究已經證實腺樣體肥大不僅是鼻咽部局灶性病變,而是涵蓋消化、呼吸、神經、精神等多系統(tǒng)異常的全身性疾病。Cassano 等［5］的研究表明OSAHS 患兒的阻塞平面及呼吸道最狹窄處均在腺樣體平面,而正常兒童則在軟腭及以下平面。目前常用的治療腺樣體肥大的手術方法有鼻內鏡下腺樣體吸切術、鼻內鏡下腺樣體等離子融切術。鼻內鏡下腺樣體吸切術的治療原則是最大限度的切除腺樣體組織,使后鼻孔通暢,避免損傷腺樣體周圍正常組織結構。是否需要行腺樣體手術,需要綜合評估腺樣體大小、腺樣體肥大是否引起滲出性中耳炎、慢性鼻竇炎及OSAHS 等并發(fā)癥。林和等［6］認為腺樣體切除術在兒童慢性鼻竇炎的治療中具有積極意義,有助于提高療效,值得重視。傳統(tǒng)觀念認為兒童腺樣體切除手術宜于4 歲以后進行,本文就2 年間2.5～4 歲兒童腺樣體切除的療效及并發(fā)癥進行分析,認為如患兒具備手術適應證,可行腺樣體切除術,不必等到4 歲以后。因部分＜4 歲的兒童已出現(xiàn)分泌性中耳炎反復發(fā)作,生長發(fā)育遲緩、顱面畸形、煩躁易怒、性格改變等。以上研究結果均為本文提供佐證。本研究結果顯示,兩組患兒總有效率、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A 組患兒出血量顯著少于B 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。故認為4 歲以下兒童如具備腺樣體切除的手術適應證,不必等到4 歲以后,且鼻內鏡下腺樣體吸切術是安全有效的。

傳統(tǒng)的腺樣體刮除術和切除器切除術,因受手術器械及方法的影響,一旦發(fā)生出血,止血較難,且因為兒童較小,鼻咽腔亦較小,故傳統(tǒng)手術方法可能損傷周圍組織的幾率較大,故對年齡要求亦較大。目前多采用全麻下鼻內鏡直視下以腺樣體切割刀頭行腺樣體切除術或射頻減融術成為主要的手術方式,因是在直視下操作避免鄰近組織損傷,同時最大程度的切除腺樣體,此外射頻技術還有即時止血功能。孫寶春等［7］認為低溫等離子技術是治療兒童腺樣體、扁桃體疾病的高效、低并發(fā)癥的好方法。但提高手術操作熟練程度及技巧是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。故本人認為因腺樣體切除技術的提高,更可適當放寬腺樣體切除的年齡手術適應證,而基層醫(yī)院及經濟欠發(fā)達地區(qū)仍可采用鼻內鏡下腺樣體吸切術,此方法治療低齡兒童腺樣體肥大亦安全有效。