鮑翠梅，張步玲，梁利紅

1.鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院兒科，河南 鶴壁 458000；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，鄭州 450000

難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）是由普通支原體肺炎進(jìn)展而來(lái)，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，治療難度更大，病死率更高。因病原菌為支原體，其組織結(jié)構(gòu)缺乏細(xì)胞壁，對(duì)多數(shù)抗菌藥物具有一定的耐藥性，合理選擇藥物是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。阿奇霉素為氮雜內(nèi)酯類(lèi)抗生素［1］，糖皮質(zhì)激素屬甾體激素，二者聯(lián)合使用不僅可以止咳平喘，還可激活機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，抑制肺部炎癥反應(yīng)，效果較好［2］。本研究旨在觀(guān)察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿奇霉素治療兒童RMPP 的臨床效果及對(duì)血清細(xì)胞因子的影響情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，將2018 年1 月—2020 年2 月本院診治的120 例難治性支原體肺炎患兒分為觀(guān)察組（60 例）和對(duì)照組（60 例）。觀(guān)察組：男40例、女20 例，年齡3～11 歲，平均（6.3±1.2）歲；對(duì)照組：男38 例，女22 例，年齡4～12 歲，平均（6.6±1.7）歲。兩組基線(xiàn)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國(guó)兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)（2019年）》［3］中有關(guān)RMPP 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱；（3）家屬同意患兒參與此研究并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近期內(nèi)接受免疫抑制劑、免疫球蛋白、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、激素類(lèi)藥物等治療；（2）合并免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)疾病；（3）其他類(lèi)型感染性疾病；（4）病情不穩(wěn)定。

1.4 治療方法兩組患兒均接受對(duì)癥治療，如鼻導(dǎo)管吸氧、霧化吸入、糾正酸堿平衡紊亂等基礎(chǔ)治療。依據(jù)《肺炎支原體肺炎治療的專(zhuān)家共識(shí)（2017 版）》及臨床經(jīng)驗(yàn)，確定阿奇霉素、糖皮質(zhì)激素用藥方案。

對(duì)照組：給予注射用乳糖酸阿奇霉素（浙江震元制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20020257，規(guī)格：0.25 g）靜脈滴注，10 mg/kg，1 次/d，用藥5 d后停藥2 d，觀(guān)察體溫恢復(fù)情況，以此為1 個(gè)療程。

觀(guān)察組：給予阿奇霉素+糖皮質(zhì)激素治療。阿奇霉素用藥方式同對(duì)照組。糖皮質(zhì)激素選擇注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727，規(guī)格：40 mg）靜脈注射，2 mg/kg，2 次/d，用藥時(shí)間為5 d，同時(shí)阿奇霉素用藥時(shí)長(zhǎng)不變。

兩組治療時(shí)間均為14 d。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)（1）臨床癥狀、體征改善情況。包括完全退熱所用時(shí)間、停止咳嗽時(shí)間、肺部聽(tīng)診濕啰音消失時(shí)間。（2）血清細(xì)胞因子。于治療前后采集患兒空腹靜脈血，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，由上海博湖生物科技有限公司提供試劑盒，指標(biāo)有血清白介素-2（IL-2）、血清白介素-10（IL-10）、干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；采用流式細(xì)胞分析儀測(cè)定CD4+淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理均應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)及血清細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果均以（）形式表達(dá)，t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較觀(guān)察組患兒退熱耗時(shí)、咳嗽消退耗時(shí)及肺部濕啰音消失耗時(shí)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較（，n=60） d

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較（，n=60） d

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較見(jiàn)表2。治療前，兩組血清IL-2、IL-10、TNF-α、IFN-γ 及CD4+淋巴細(xì)胞水平比較基本相當(dāng)，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療結(jié)束時(shí)，兩組IL-10、TNF-α 水平均降低，IL-2、IFN-γ、CD4+淋巴細(xì)胞水平均回升，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀(guān)察組IL-10、TNF-α 明顯低于對(duì)照組，IL-2、CD4+淋巴細(xì)胞、IFN-γ 顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（，n=60）

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（，n=60）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

3 討論

支原體感染導(dǎo)致的支原體肺炎是兒科常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病。支原體感染后，刺激淋巴細(xì)胞分泌各類(lèi)炎性因子，機(jī)體免疫功能紊亂［4］；同時(shí)難治性支原體肺炎可出現(xiàn)胸膜增厚、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液等臨床癥狀，且隨著抗生素用藥時(shí)間的延長(zhǎng)及患兒個(gè)體耐藥性差異，對(duì)阿奇霉素的耐藥性逐漸增加，僅憑抗感染治療難以快速有效遏制病情進(jìn)展，因此臨床主張以抗感染治療、免疫治療協(xié)同進(jìn)行［5］。肺炎支原體為原核生物類(lèi)致病菌，非正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)使得該病菌對(duì)青霉素類(lèi)藥物不敏感［6］，加之兒童應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物的毒副作用，極大程度上限制了支原體肺炎臨床用藥的選擇性，根據(jù)藥物作用機(jī)制，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物成為兒童支原體肺炎的首選藥物，其中典型藥物為阿奇霉素。靜脈用藥后，細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素濃度高于血清及組織間隙［7］，雖然支原體缺乏細(xì)胞壁，但其結(jié)構(gòu)內(nèi)含有豐富的蛋白質(zhì)，阿奇霉素通過(guò)與細(xì)胞中的亞基相結(jié)合，抑制支原體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而阻礙支原體、細(xì)菌細(xì)胞轉(zhuǎn)肽過(guò)程，最終達(dá)到殺滅支原體、改善患兒癥狀的效果［8］。本研究中所有患兒均接受了阿奇霉素治療，故表2 顯示對(duì)照組患兒在用藥后各類(lèi)血清炎性因子水平逐漸恢復(fù)，CD4+淋巴細(xì)胞比例亦有一定程度上升。

觀(guān)察組在對(duì)照組阿奇霉素抗感染治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素為主的免疫治療。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥在臨床有較為廣泛的應(yīng)用，特別是感染、免疫相關(guān)性疾病，糖皮質(zhì)激素能改善淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)T 淋巴細(xì)胞群、B 淋巴細(xì)胞等對(duì)炎癥介質(zhì)的反應(yīng)性，誘導(dǎo)抗炎因子合成，介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)過(guò)程［9］；抑制炎性因子合成分泌，并誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，改善機(jī)體免疫功能。李曉俠等［10］認(rèn)為，采用阿奇霉素+甲潑尼龍能提高治療RMPP 的總有效率，本研究結(jié)果也顯示，臨床癥狀、體征改善時(shí)間觀(guān)察組亦較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿奇霉素用藥可提高療效、縮短難治性支原體肺炎患兒癥狀的持續(xù)時(shí)間；且IL-10、TNF-α 水平回落及IL-2、IFN-γ、CD4+淋巴細(xì)胞水平回升更加顯著，表明加用糖皮質(zhì)激素后對(duì)控制炎癥更有優(yōu)勢(shì)，還能增強(qiáng)患兒免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)病情控制。在用藥安全方面，有學(xué)者［11］提出，糖皮質(zhì)激素不適合單獨(dú)用藥，單用情況下可能促進(jìn)支原體向中樞神經(jīng)、全身擴(kuò)散，反而不利于病情治療，不僅要與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，還應(yīng)盡可能的早期用藥。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素與阿奇霉素聯(lián)合治療兒童難治性支原體肺炎是可行的，不僅能縮短癥狀體征持續(xù)時(shí)間、提高臨床療效，對(duì)血清炎性因子水平有抑制作用，還有利于免疫功能的改善，有臨床應(yīng)用價(jià)值。