王英潔 韓昆 陳秀榮

摘要 目的：探討穴位按摩聯(lián)合補腎活血方對急性期髖部骨折術(shù)后骨密度及血流變學的影響。方法：選取2018年1月至2019年12月河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的髖部骨折患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用單純手術(shù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用穴位按摩聯(lián)合補腎活血方治療，比較2組患者治療前后骨密度及血流變學指標水平。結(jié)果：術(shù)后1 d、10 d，2組eNOS、NO較治療前均降低（P<0.05）;術(shù)后10 d觀察組下降較對照組明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后10 d，2組WBV、PV、EAI、IR較術(shù)前均降低，而EDI、EET均升高（均P<0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后4個月，觀察組骨密度明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組總有效率為90.00%，對照組為66.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：穴位按摩聯(lián)合補腎活血方可較好地增加急性期髖部骨折術(shù)后患者的骨密度、降低血液黏度，減少DVT發(fā)生的風險。

關(guān)鍵詞 髖部骨折;骨密度;血流變學;穴位按摩;補腎活血方

Abstract Objective：To investigate the effects of acupoint massage combined with Bushen Huoxue Formula on postoperative bone mineral density and hemorheology of acute hip fracture. Methods：A total of 60 hip fractures treated in Affiliated Hospital of Hebei University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2019 were selected as the study objects and were divided into a control group and an observation group according to random number table， with 30 cases in each group. The control group was treated with surgery alone and the observation group was treated with acupoint massage combined with Bushen Huoxue Formula on the basis of the control group. Bone density and hemorheology were compared between the 2 groups. Results：At 4 months after operation， the bone density in the observation group was significantly higher than that in the control group， and there was a statistically significant difference between the groups（P<0.05）; eNOS and NO in both groups were lower than those before treatment at 1 and 10 days postoperatively（P<0.05）; the observation group decreased significantly after 10 days after operation compared with the control group， and the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）; WBV， PV， EAI， and IR in both groups were lower than those before operation and EDI， EET was increased（P<0.05）， and the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）; the total effective rate of the observation group was 90.00% at 4 months after operation， and the total effective rate of the control group was 66.67%. The effective rate was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：Acupoint massage combined with Bushen Huoxue Formula can better increase bone density， reduce blood viscosity and the risk of DVT of postoperative patients with acute hip fracture.

Keywords Hip fracture; Bone mineral density; Hemorheology; Acupoint massage; BushenHuoxue Formula

中圖分類號：R274.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.028

髖部骨折是臨床上極為常見的骨科疾病。髖部骨折好發(fā)于老年人，隨著我國進入老齡化社會，髖部骨折發(fā)生率逐漸升高。髖部骨折若未及時進行治療，導致患者生命質(zhì)量嚴重下降，帶來經(jīng)濟壓力[1]。手術(shù)是髖部骨折首選治療方案，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床中。手術(shù)治療可以降低死亡率、促使髖部功能恢復、恢復患者活動能力，但與此同時，由于髖部骨折手術(shù)為創(chuàng)傷性，術(shù)后同樣需要較長時間臥床休息。手術(shù)和急性護理后的身體和功能恢復仍然不足等，導致術(shù)后患者容易出現(xiàn)便秘、下肢靜脈栓塞，后者可引起肺栓塞，嚴重者直接威脅生命[2]。臨床上，髖部術(shù)后患者延續(xù)康復常見的治療方法，如物理治療、職業(yè)治療、飲食支持、心理支持等均取得了一定的成效，但其操作具有一定的限制。中醫(yī)學博大精深，不斷地被應(yīng)用到臨床領(lǐng)域中且療效獨特。本研究探討穴位按摩聯(lián)合補腎活血方對急性期髖部骨折術(shù)后骨密度及血流變學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科收治的急性期髖部骨折患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例;年齡60～72歲，平均年齡（65.12±3.34）歲;股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折11例，骨盆骨折7例;完全骨折17例，不完全骨13例。觀察組中男19例，女11例;年齡60～78歲，平均年齡（67.47±3.17）歲;股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折10例，骨盆骨折5例;完全骨折16例，不完全骨折且14例。2組基線資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究方案經(jīng)河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院審批（倫理審批號：20170921）。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)管理局頒發(fā)的中醫(yī)骨傷病證診斷[3]及療效判斷標準，西醫(yī)診斷參照《骨折診斷的依據(jù)及治療選擇與整復標準的評價》[4]中相關(guān)診斷標準。

1.3 納入標準 1）無手術(shù)禁忌（如凝血障礙、近期服用抗凝劑者等）;2）無意識障礙;3）初次髖部骨折，且為2周內(nèi)的閉合性新鮮骨折。

1.4 排除標準 1）合并其他嚴重疾病者;2）具有出血傾向者;3）中藥過敏者;4）嚴重心血管疾病者。

1.5 脫落與剔除標準 1）采用其他方式進行治療者;2）治療依從性差，未完成全程治療者;3）治療過程中出現(xiàn)再次意外損傷者。

1.6 治療方法 對照組采用單純手術(shù)治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位按摩聯(lián)合補腎活血方：1）穴位按摩[5]：選取商陽、二間、三間、合谷、足三里和小腿部分穴位，15 min/次，2次/d;2）補腎活血方[6]：熟地黃10 g、破故紙6 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、枸杞子10 g、歸尾10 g、山萸肉15 g、肉蓯蓉10 g、沒藥6 g、紅花2 g、乳香6 g、全蝎6 g。水煎服，2次/d，連續(xù)服用30 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 骨密度隨訪患者4個月，使用MEDIX-90雙能X線全身骨密度儀，分別于手術(shù)前、術(shù)后4個月測定患者髖骨骨密度。

1.7.2 一氧化氮合酶（eNOS）和一氧化氮（NO）濃度分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后10 d用一氧化氮硝酸還原酶法測定試劑盒（比色法）檢測血漿中亞硝酸鹽和硝酸鹽含量，間接反映血漿NO水平，用內(nèi)皮型eNOS檢測試劑盒（比色法）測定eNOS。

1.7.3 血液流變學指標分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后10 d監(jiān)測患者全血黏度（WBV）、血漿黏度（PV）、紅細胞聚集系數(shù)（EAI）、紅細胞剛性指數(shù)（IR）、紅細胞變形指數(shù)（EDI）和電泳時間（EET）等血液流變學指標。

1.8 療效判定標準 分為4個等級：即痊愈（髖關(guān)節(jié)無疼痛，步態(tài)正常），有效（髖關(guān)節(jié)無疼痛，輕度跛行），尚可（髖關(guān)節(jié)偶有疼痛，需要持拐杖或支具行走），無效（髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，無法行走）[7]?？傆行?有效例數(shù)+痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗或卡方校正檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后骨密度比較 2組患者術(shù)前骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后4個月，2組患者骨密度較治療前均有所提高（P<0.05），且觀察組較對照組增加更為顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者手術(shù)前后eNOS、NO水平比較 2組患者術(shù)前eNOS、NO差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后1 d，2組eNOS、NO均降低（P<0.05），但2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后10 d，2組eNOS、NO均降低（P<0.05），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者手術(shù)前后血液流變學指標水平比較 ?2組患者術(shù)前血液流變學各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后1 d，2組WBV、PV、EAI、IR均升高（P<0.05），而EDI、EET均降低（P<0.05），2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后10 d，2組WBV、PV、EAI、IR較術(shù)前降低（P<0.05），而EDI、EET升高（P<0.05），2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者臨床療效比較 術(shù)后4個月，觀察組總有效率為90.00%，對照組總有效率為66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.82，P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床上，髖部骨折發(fā)生率僅次于腕部骨折。一項隊列研究顯示，髖部骨折后1年內(nèi)，由髖部骨折造成的死亡率高達36%[1]，可見髖部骨折嚴重損害人們的身心健康[8]。早期外科手術(shù)可盡快固定骨折部位，促進髖部功能恢復，縮減患者住院臥床時間，降低對患者生命質(zhì)量的影響。但手術(shù)后，由于炎性反應(yīng)的存在，激活了機體的凝血系統(tǒng)或因手術(shù)中損傷血管而使血小板激活，導致體內(nèi)血液處于高濃、黏、聚、凝狀態(tài)，從而影響血液流動及組織血流灌注，甚至形成血栓，而誘發(fā)肺栓塞，后果嚴重[9-11]。WBV、PV、EAI、IR、EDI和EET均為反映血液流變學的敏感指標，故骨折術(shù)后測量上述指標以監(jiān)測患者機體血流變化。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組術(shù)后1 d WBV、PV、EAI、IR均較治療前升高，而EDI、EET均降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這可能由于患者術(shù)前禁食引起血液減少、手術(shù)引起的血管損傷及炎性激活凝血系統(tǒng)等原因造成。

急性期髖部骨折手術(shù)最常見的并發(fā)癥為深靜脈血栓（DVT），若處理不當，可引發(fā)肺栓塞，因此髖部骨折術(shù)后需嚴密監(jiān)測患者生命體征，防止DVT的發(fā)生。DVT屬于中醫(yī)學“股腫”“瘀證”“脈痹”范疇。骨折傷及血氣，經(jīng)絡(luò)不通，導致氣血凝滯。中醫(yī)學理論認為，氣血津液是臟腑、經(jīng)絡(luò)進行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，《難經(jīng)》言：“氣主煦之，血主濡之”[12-13]。中醫(yī)學將骨折后體征分為血瘀證和血虛證，強調(diào)以溫血化瘀、養(yǎng)血補血為治療原則。商陽穴位，主治咽喉腫痛、齒痛、腮腫、目赤、耳鳴耳聾和熱病汗不出等。二間、三間穴是手陽明大腸經(jīng)的常用腧穴之一，主治手指腫痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎等。合谷穴，推動天部層次的氣血運動，向天部層次輸送水濕之氣。三里穴，是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，治胃腸病證、下肢痿痹、神志病疾患和虛勞諸證等。熟地黃具有健骨、補血滋陰功效，破故紙祛除瘀血凝滯，菟絲子強筋壯骨、滋補肝腎，杜仲消炎、助消化及降血壓，枸杞子具有養(yǎng)血補氣、增強免疫力等作用，歸尾主治血虛證、跌撲損傷等，山萸肉補益肝腎，肉蓯蓉益精血、潤腸通便，沒藥、乳香活血止痛、消腫生肌及散血祛瘀，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，全蝎息風鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛和攻毒散結(jié)。穴位按摩聯(lián)合活血化瘀、養(yǎng)血補氣類中藥煎服能抑制機體的凝血系統(tǒng)活性，促進纖維蛋白溶解，消除炎性反應(yīng)，補足機體損失的血氣，從而增加機體免疫力，改善髖部骨折術(shù)后患者的血液流變學[14-16]。有報道顯示，益腎活血方可有效改善骨質(zhì)疏松患者的骨密度，降低骨脆性[17-21]。在本研究中，觀察組術(shù)后采用穴位按摩聯(lián)合補腎活血方，總有效率、骨密度均高于對照組，術(shù)后10 d血流變學指標WBV、PV、EAI、IR顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。NO是近年來發(fā)現(xiàn)的一種由血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞、中性粒細胞、巨噬細胞、血小板以及部分神經(jīng)細胞釋放的血管活性物質(zhì)，其有誘導炎性反應(yīng)作用。本研究中觀察組術(shù)后eNOS、NO下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與陳國鋒[6]、馬志偉[5]報道相符。這可能與穴位按摩聯(lián)合補腎活血方可提高患者免疫力、消除炎性反應(yīng)的作用有關(guān)。

除急性期手術(shù)外，為鞏固手術(shù)療效，同時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，急性期髖部骨折術(shù)后的康復治療越來越受到重視，但功能康復訓練、心理/飲食指導等若缺乏專業(yè)的機構(gòu)和人員指導，則效果不佳。中醫(yī)學正處蓬勃發(fā)展時期，穴位按摩、中藥煎服操作方便，患者家屬均可學習。綜上所述，急性期髖部手術(shù)后患者采用穴位按摩聯(lián)合補腎活血方，可有效促進受損骨組織修復、增加骨密度、抗炎消腫、改善機體血凝狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，具有臨床推廣意義。

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