劉蘭椿 秦天歌 魯夢倩

摘要 中醫(yī)推拿療法是一種傳統(tǒng)的、有效的理療方法。在臨床實踐中具有獨特的優(yōu)勢。它可以彌補許多疾病和損傷的藥物治療的不足，具有不可替代的療效。推拿是部位和手法的綜合作用，意外事件的發(fā)生主要是因為有的醫(yī)者求效心切，不關(guān)注治療部位和手法，療效不明顯，而且增加了患者的痛苦并危及患者的健康。本文試從施術(shù)部位和手法的不同，分析推拿操作中的意外事件，總結(jié)產(chǎn)生損傷的原因，并厘清操作要點，以期指導(dǎo)臨床推拿操作的安全實施。

關(guān)鍵詞 推拿;按摩;手法;扳法;按法;撥法;施術(shù)部位;意外;不良事件;安全性;綜述

Abstract TCM massage therapy is a traditional and effective physical therapy method. It has unique advantages in clinical practice. It can make up for the deficiencies of drug treatment for many diseases and injuries， and has an irreplaceable effect. Massage is the combined effect of treatment sites and techniques. The accident happened mainly because some medical practitioners were eager to be effective， did not pay attention to the treatment site and technique， the curative effect was not obvious， and increased the suffering of the patient and endangered the health of the patient. This article attempts to analyze the accidents in the massage manipulation from the difference of the treatment site and the method， summarize the causes of the injury， and clarify the operation points， in order to guide the safe manipulation of massage.

Keywords Tuina; Massage; Manipulation; Pulling; Pressing; Plucking; Treatment site; Accident; Adverse event; Safety; Review

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.034

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期以來，我國傳統(tǒng)的手法醫(yī)學(xué)即稱為“按摩”?！鹅`樞·九針》[1]：“形勢驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”?！稘h書·藝文志》[2]有《黃帝岐伯按摩》十卷，并在唐太醫(yī)署內(nèi)增設(shè)按摩師，在遭遇“隆慶之變”之后，按摩科被撤銷，僅保留小兒推拿?！独逭茨σg(shù)》中：“推拿者，即按摩之異名也”。《醫(yī)宗金鑒》[3]曰：“推者，謂以手推之，使還舊處也。拿者，或兩手一手捏定患處，酌其宜輕宜重，緩緩焉以復(fù)其位也”。由于推拿誤治現(xiàn)象給按摩療法帶來了不良的社會影響，至此，中國手法醫(yī)學(xué)發(fā)展開始退步。時至今日，推拿治療意外事件的負(fù)面效應(yīng)依然影響著人們對推拿的認(rèn)識和應(yīng)用[4]。推拿不良事件[5]是由于違反解剖學(xué)原理或操作技術(shù)操作不當(dāng)而對受試者身體造成物理損傷的反應(yīng)，《醫(yī)宗金鑒》[3]中已有關(guān)于按摩手法安全性的相關(guān)闡述。有關(guān)推拿的禁忌證已有相關(guān)研究基礎(chǔ)，需要考慮患者的年齡、骨質(zhì)情況、有無出血傾向、有無皮膚破損、有無傳染病、是否妊娠等，而除外這些明確的禁忌證，在拿操作中仍會出現(xiàn)不良事件，這多與對解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識不清、對彈響的過分追求、對肌肉適應(yīng)性時間的不了解等造成，本研究綜述了推拿造成的不良事件，分析不同部位及手法的不良事件產(chǎn)生的原因，以期為臨床推拿操作提供參考，為按摩治療的安全性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供依據(jù)。

1 不同部位的推拿不良反應(yīng)

1.1 各部位推拿的意外事件 不當(dāng)?shù)念i部推拿治療手法可致頭暈等不良反應(yīng)，癥狀表現(xiàn)為暈厥。Guillaume Christe等[6]曾報道一名20歲學(xué)生進(jìn)行被動頸部拉伸時出現(xiàn)頭暈且意識喪失。王曉麗[7]報道按揉天鼎、肩中、天宗、風(fēng)池、扶突等穴位或彈撥胸鎖乳突肌等易引起昏厥。另有關(guān)文獻(xiàn)報道稱，約20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄所致[8]。軀干部推拿的意外事件主要為神經(jīng)的損傷，在吳國平[9]治療的92例腰椎間盤突出癥患者中，由于反復(fù)重度手法按摩治療，有5例出現(xiàn)了不同程度的硬膜囊粘連廣泛，神經(jīng)根水腫異常等不良反應(yīng)癥狀。另有研究表明[10]，腰椎間盤突出癥推拿治療后致馬尾神經(jīng)損傷中，有12例患者明確診斷馬尾神經(jīng)受損與腰椎扳法相關(guān)（P<0.01），21例患者CT掃描均顯示椎間盤突出較大。四肢部推拿的適應(yīng)證多為踝關(guān)節(jié)扭傷、膝骨性關(guān)節(jié)炎、髂脛束綜合征、網(wǎng)球肘等。多例下肢骨折事件提示[11-12]，若采用以膝關(guān)節(jié)為支點，以小腿為杠桿硬扳，一手托住腘窩部，另一手下壓小腿的方式硬扳膝關(guān)節(jié)，這使大腿肌肉極易強烈收縮，聽聞大腿部彈響，引起膝關(guān)節(jié)劇痛，后出現(xiàn)骨摩擦感，X線提示有新發(fā)骨折。除此之外，有報道顯示，如果四肢在拔伸過程中力過強，且在拔伸后手松弛得太快，緊繃和僵硬的肌肉不能完全放松，很容易導(dǎo)致軟組織的卡壓[13]。

1.2 推拿不同部位易產(chǎn)生損傷的原因 暈厥可能由于手法用力較重，時間過長，或患者的感應(yīng)過強，加之患者體質(zhì)虛弱，疲勞或饑餓的情況下，對推拿的刺激難以忍受，而推拿部位臨近頸動脈竇，按揉頸部穴位或牽拉頸部肌肉時，頸動脈竇壓力感受器異常，從而引起反射性迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，機體降低心肌收縮力，減少心輸出量，大腦暫時缺乏血液供應(yīng)而暈厥[14]。被施術(shù)者的基礎(chǔ)病不容小覷，如果對存在動脈粥樣硬化的患者，反復(fù)施用頸部推拿或扭轉(zhuǎn)拉伸過甚，極易導(dǎo)致頸部斑塊或血栓脫落，倘若脫落的栓子進(jìn)入腦循環(huán)，將會造成嚴(yán)重的栓塞性腦梗等不良反應(yīng)[15]。神經(jīng)損傷多見于脊柱穩(wěn)定性較差，尤其是腰椎間盤突出、腰肌勞損、肩關(guān)節(jié)周圍炎等疾病，極易。對于脊柱推拿安全性的系統(tǒng)評價眾說紛紜，有人指出脊柱推拿治療急性腰背痛時僅有輕微不良反應(yīng)，有人則持相反意見[16-18]，目前仍缺乏有關(guān)循證證據(jù)證實其安全性。四肢部推拿治療的意外事件為骨折，多因醫(yī)者在對骨骼的愈合及關(guān)節(jié)的粘連程度不十分了解的情況下，仍盲目施行暴力、猛力造成。

1.3 不同部位施術(shù)注意事項 在頸部進(jìn)行推拿手法治療時應(yīng)注意施術(shù)部位，盡量避開頸動脈竇，避免頸動脈竇周圍的手法過度刺激。推拿治療過程中時刻觀察患者的身體狀況，一旦患者暈厥應(yīng)當(dāng)即停止手法，使患者讓患者平臥于空氣流通處，頭部保持低位，恢復(fù)腦部供血，必要時進(jìn)行相關(guān)檢查治療。進(jìn)行頸部手法時應(yīng)注意患者有無原發(fā)性疾病，務(wù)必結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)行安全有效的治療，避免意外的發(fā)生。對脊柱推拿的指征和安全性評價仍需不斷精進(jìn)，對于高度懷疑有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、年齡較大骨質(zhì)狀況較差的患者，醫(yī)者在進(jìn)行推拿手法治療前，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合患者影像學(xué)資料和臨床體征進(jìn)行判斷。出于安全起見，有相關(guān)證據(jù)提示，對于已經(jīng)有脊柱器質(zhì)性改變的患者，無論病情輕重，均應(yīng)避免運用大力且?guī)в行D(zhuǎn)的手法[19-21]。且有研究表明，對于這類高危險因素人群，為避免脊柱推拿造成馬尾神經(jīng)損傷，應(yīng)盡量避免使用扳法、搖法為代表的整復(fù)類手法，首要考慮運用以擦法、推法為代表的溫通類手法[22]。四肢部的推拿治療應(yīng)當(dāng)關(guān)注關(guān)節(jié)和軟組織的解剖位置，選用搖、抖、搓等手法，筋骨相近，傷筋必及骨，傷骨必?fù)p筋，這是“骨錯縫、筋出槽”的基本內(nèi)涵，對于筋骨傷患者，在評估病情輕重后方可使用按法、搖法等手法進(jìn)行局部松解，整理錯位的筋骨，并進(jìn)行后固定。

2 不同推拿手法的不良反應(yīng)

2.1 各推拿手法的意外事件 生物力學(xué)研究表明，手法意外以整復(fù)類手法較多，如扳法、按壓法等，放松類手法造成的手法意外的情況則較少見[23-26]。扳法常用于脊柱頸、胸、腰椎與四肢大關(guān)節(jié)，有解除粘連、幫助復(fù)位、伸展筋脈、滑利關(guān)節(jié)等作用。梅繼文等[27]報道頸椎扳法后的意外事件，包括面色蒼白、大汗淋漓惡心嘔吐者8例，頭痛眩暈加重者5例，上肢麻木疼痛加重4例頸部活動受限12例，下肢運動障礙5例。拔伸法可對抗肌肉收縮力，拉開重疊移位，矯正成角畸形，使肌肉收縮所造成之骨關(guān)節(jié)移位恢復(fù)到正常位置的推拿手法，Mosby JS等[28]報道了1例42歲的男性患者自行頸部拉伸后出現(xiàn)頭頸部隱隱作痛等病癥的病例，后查明是由椎動脈撕裂引起。牽引多用于四肢和腰部疾患，受影響區(qū)域的上下端被迫繼續(xù)抵抗?fàn)恳?，或使用拉動裝置以復(fù)位骨折。特殊部位的牽引力需要排除嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，劉金峰[29]曾報道1例高血壓動脈硬化患者在頸椎牽引后出現(xiàn)延髓病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的瓦倫堡綜合征（Wallenberg Syndrome），2 d后死亡的病例。拔伸及牽引手法造成的不良事件與施術(shù)部位關(guān)系密切，多位于頭頸部，而軀干部不良事件較少見。

2.2 不同推拿手法易產(chǎn)生損傷的原因 扳法操作過程中過度用力，強求彈響，扳動幅度超過各關(guān)節(jié)的生理活動范圍，粗糙的技術(shù)細(xì)節(jié)和對疾病缺乏了解是施術(shù)中發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)盡量避免對脊髓型頸椎病實施旋轉(zhuǎn)或過度伸展和屈曲，因為當(dāng)頸部過度伸展時，脊髓變得更為粗大，極易受到黃韌帶的刺激和壓迫，反之當(dāng)頸椎過度彎曲時脊髓變得扁平且薄，也易于受到椎體后緣以及椎間盤的突出和壓迫[30-31]。對于肩關(guān)節(jié)的粘連和肩關(guān)節(jié)的持久炎性反應(yīng)，持續(xù)扳法會造成關(guān)節(jié)囊撕裂和加重病情，腰椎間盤突出癥伴有嚴(yán)重的側(cè)隱窩狹窄者，采用直腿抬高扳法操作可導(dǎo)致撕裂腰部神經(jīng)根。如果伴有原發(fā)性疾?。ㄈ缪ǎ?，頸部扳法易使栓子脫落，進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)而造成危險[32-34]。按法和撥法的力量垂直作用于肌腹肌健等處，刺激較強，按法出現(xiàn)手法意外，主要原因可分為兩點：首先，力角不正確。按下時，醫(yī)生傾向于垂直施力。橫突處的大力矩可能導(dǎo)致腰椎旋轉(zhuǎn)，從而加重疼痛。其次，當(dāng)醫(yī)生按下時，注意力不集中，力度控制不佳。頸部的點撥手法出現(xiàn)意外，主要原因是手法較重，刺激到迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致暈厥，醫(yī)者在彈撥扶突穴治療咳嗽，氣喘，咽喉腫痛，暴喑，瘰疬，癭氣時，較易出現(xiàn)這種情況。

2.3 不同手法施術(shù)的注意事項 扳法操作時，應(yīng)分階段進(jìn)行，首先要使被扳關(guān)節(jié)伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)運動，幅度由小到大，在保持彈性阻力水平后，作一短暫迅速、幅度稍大的扳動。針對脊髓型頸椎病，醫(yī)者可以采用側(cè)臥位扳法，不僅安全性可控、療效好，而且由于患者采用臥位，易于放松。而對于椎動脈型頸椎病，扳法更當(dāng)屬于禁忌手法，因為扭轉(zhuǎn)會使椎動脈對腦部的供血進(jìn)一步減少，產(chǎn)生眩暈癥狀，醫(yī)者可以采用點穴治療，同時配合頸項部拔伸，直擦頸項部項韌帶以及兩側(cè)肌肉，以透熱為度。按法也有施術(shù)時限的要求，例如急性踝扭傷時屬于炎性反應(yīng)滲出期，應(yīng)慎用點按法，此時按摩會加重癥狀，進(jìn)而影響后續(xù)治療，首先應(yīng)使用藥物來控制炎性反應(yīng)，待急性期過后，才能緩慢按摩配合適度旋轉(zhuǎn)和拔伸。首先點按住患者某一體味時最痛苦的一點，以痛為腧，然后轉(zhuǎn)動患肢的受影響部位，找到指下的的痛點由痛變?yōu)椴煌吹男麦w位，然后用溫和均勻的指力彈撥原來的疼痛點，達(dá)到消除疼痛的效果。拔伸當(dāng)視傷勢、移位之具體情況，確定用力之大小、方向等，適其度而使其力。拔伸需確保幅度在患者關(guān)節(jié)韌帶的允許范圍內(nèi)，不能忽略年齡因素的限制，且應(yīng)當(dāng)在充分放松相關(guān)肌群后施力，用力要均勻，先輕后重，重拉輕放。根據(jù)施術(shù)部位不同，拔伸法有不同的注意事項，例如頸椎掌托拔伸時，術(shù)者還可以配合頸部緩慢的搖法，為避免壓迫頸動脈竇，兩手掌不能夾按兩側(cè)頸部，否則會引起患者頭暈等不良反應(yīng)。拔伸這種被動拉伸可以增強韌帶與肌肉和關(guān)節(jié)之間的配合，有降低神經(jīng)和肌肉興奮性的作用，減少受傷可能性。拔伸時需確保幅度不至過大，明其理而用其法，即“欲合先離，離而復(fù)合”的原則。

3 小結(jié)

綜上所述，推拿不良事件是手法和部位的共同作用，頭頸部扳法施術(shù)不當(dāng)可致卒中，頸部的拉伸和牽引手法也同樣不容大意，操作不當(dāng)極易刺激迷走神經(jīng)，機體反射性心跳緩慢，血壓下降，大腦暫時缺乏血供而暈厥，醫(yī)者應(yīng)注意患者在被醫(yī)治過程中有無惡心、頭暈、四肢麻木等癥狀，及時避免危險事件的發(fā)生。腰部按法操作不合適時，橫向遠(yuǎn)端的力矩增加，腰椎被動旋轉(zhuǎn)，神經(jīng)受到擠壓，加重腰痛。要著重評估壓力的強度和方向，對于嚴(yán)重腰椎間盤突出患者，需要評估其是否適合按壓法這種刺激量大的手法，必要時可以用溫通手法替代，切勿心急求效，導(dǎo)致不可挽回的后果。按壓手法如果過分追求彈響也是弊大于利，應(yīng)當(dāng)提前充分放松骨骼周圍的肌肉。

4 討論

盡管存在不良事件的發(fā)生，推拿仍為一種較為安全的治療手段，主要原因有以下兩點：第一，手法治療的不良事件仍顯著少于其他療法，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，腰椎斜扳法的安全性顯著優(yōu)于口服非甾體抗炎藥、手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[35]。第二，在某些情況下，醫(yī)治之后呈現(xiàn)出的相關(guān)反應(yīng)易與原發(fā)病的癥狀和體征混淆，如骨折、脫位、椎間盤脫出等，最有可能誤判為手法意外，實則不然。推拿醫(yī)師應(yīng)該始終精通持久、有力、均勻、柔和的推拿手法技術(shù)，根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、疾病虛實辨證施治，積極預(yù)防手法意外，使手法“一旦驗證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。醫(yī)師推拿治療前需要對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查和明確診斷，并根據(jù)施術(shù)部位和所選手法，對潛在危害與安全性進(jìn)行評估，排除禁忌和潛在風(fēng)險，規(guī)范評價標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入資格，提高安全認(rèn)識與風(fēng)險評估，加強推拿意外事件的監(jiān)測，如此可將意外事件發(fā)生率降至最低。

參考文獻(xiàn)

[1]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：33，121.

[2]班固.漢書藝文志[M].上海：商務(wù)印書館，1955：71.

[3]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：2281-2283.

[4]趙毅.按摩科“隆慶之變”的歷史教訓(xùn)及反思[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，21（5）：26-28.

[5]王志泉，嚴(yán)雋陶.推拿意外分析及推拿安全性芻議[J].按摩與導(dǎo)引，1997，13（5）：6-8.

[6]Miley ML，Wellik KE，Wingerchuk DM，et al.Does cervical manipulative therapy cause vertebral artery dissection and stroke？[J].Neurologist，2008，14（1）：66-73.

[7]王曉麗，張彩花，董燕妮.推拿致左頸外靜脈栓塞的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：828-829.

[8]許俊堂.血栓防治的現(xiàn)狀與展望[J].中國臨床醫(yī)生，2010，38（11）：66-72.

[9]吳國平，武長林，張乃仁，等.腰椎間盤突出癥重手法按摩后神經(jīng)根水腫粘連（附5例報告）[J].頸腰痛雜志，1995，16（2）：86-87.

[10]張世民，王宏，黎作旭，等.腰椎間盤突出癥推拿致馬尾神經(jīng)損傷21例臨床分析[J].中醫(yī)正骨，2002，14（2）：47.

[11]王強，王勇，曾慶云，等.王國才論運動關(guān)節(jié)類手法的施術(shù)原則[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，40（4）：319-321.

[12]馬遂麟，張聞.股骨骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬經(jīng)按摩引起再骨折3例[J].中國骨傷，2006，19（8）：451.

[13]徐洪濤.頸椎病手法拔伸致軟組織卡壓及處理[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8（12）：77-78.

[14]毛良知.肩頸部穴位重按揉引起暈厥的探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983，4（4）：33.

[15]諶祖江，李義凱.頸部推拿引起腦卒中的臨床概況及其發(fā)生機制[J].頸腰痛雜志，2014，35（1）：50-53.

[16]Walker BF，F(xiàn)rench SD，Grant W，et al.A Cochrane review of combined chiropractic interventions for low-back pain[J].Spine（Phila Pa 1976），2011，36（3）：230-242.

[17]Parkinson L，Sibbritt D，Bolton P，et al.Well-being outcomes of chiropractic intervention for lower back pain：a systematic review[J].Clin Rheumatol，2013，32（2）：167-180.

[18]Rubinstein SM，Terwee CB，Assendelft WJ，et al.Spinal manipulative therapy for acute low back pain：an update of the cochrane review[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（3）：E158-177.

[19]安光輝，趙毅，姚斐，等.脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的療效和安全性的系統(tǒng)評價再評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（9）：1010-1017.

[20]趙兵德，楊冬輝，王羽豐，等.“強筋束骨”手法在青年頸型頸椎病防治中的應(yīng)用[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，34（1）：51-55.

[21]吳萬堅.腰腿痛推拿意外原因的分析[J].頸腰痛雜志，2002，23（2）：151-152.

[22]萬仁洪，樊一樺，王紅，等.放松類手法在骨關(guān)節(jié)疾病治療中的重要性[J].吉林中醫(yī)藥，2017，37（6）：627-629.

[23]薛惠興.推拿手法的最佳效應(yīng)力量思考[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（8）：40-41.

[24]朱凌峰.基于神經(jīng)反饋控制的杠桿定位手法對腰椎間盤應(yīng)力應(yīng)變的機制研究[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[25]葉宜穎，高景華，高春雨.有限元分析法在脊柱推拿手法生物力學(xué)研究中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2016，28（10）：29-31，37.

[26]周楠，呂強，方舟，等.推拿手法對腰椎間盤突出癥腰椎結(jié)構(gòu)三維位移的影響[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2013，28（3）：269-274.

[27]梅繼文，梁文杰，韋貴康.頸椎病手法意外21例臨床分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2003，11（5）：53-53.

[28]Mosby JS，Duray SM.Vertebral artery dissection in a patient practicing self-manipulation of the neck[J].J Chiropr Med，2011，10（4）：283-287.

[29]劉金峰，侯豐毅.頸椎牽引致延髓背外側(cè)綜合征1例報告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1994，11（5）：261-282.

[30]吉登軍，劉鯤鵬，顧非，等.腰椎扳法的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（13）：32-35.

[31]杜紅根，魏暉，蔣忠，等.三種不同脊柱旋轉(zhuǎn)手法治療腰椎間盤突出癥的病例對照研究[J].中國骨傷，2016，29（5）：444-448.

[32]諶祖江，李義凱.頸部推拿引起腦卒中的臨床概況及其發(fā)生機制[J].頸腰痛雜志，2014，35（1）：50-53.

[33]朱旻宇，王靖，黃河，等.經(jīng)顱多普勒對動脈硬化患者頸椎旋轉(zhuǎn)手法治療的安全性評價[J].中醫(yī)正骨，2011，23（10）：14-17.

[34]陳麗賢，王廷臣，謝琪，等.頸椎推拿與腦卒中危險[J].中國康復(fù)理論與實踐，2003，9（9）：553-557.

[35]王同山，于杰，羅杰，斜扳手法治療腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷，2006，19（2）：126-128.

（2018-04-14收稿 責(zé)任編輯：王明）