胡宗德 黃奏琴 王思瑤 李甜 宋燕文 楊 臻 張 慎 徐 華 王 曙

針灸療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，療效顯著。然而，國內(nèi)現(xiàn)有針灸科診療模式單一，局限了針灸學(xué)科發(fā)展。我院自2014年起，探索“針灸全覆蓋”診療運(yùn)行新模式，以針灸科為中心，聯(lián)合各臨床科室，采用針灸科醫(yī)師“走出”到各科病房，或相關(guān)科室門診病人“走入”到針灸科的診療新模式，將針灸療法融入到內(nèi)、外、婦、兒等各科室臨床治療中。2017年正式施行至今，取得了諸多良好成效。此項工作受到上海市衛(wèi)計委及浦東新區(qū)衛(wèi)計委的重視，并入選2014年浦東新區(qū)國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)診療模式創(chuàng)新項目和2018年上海市中醫(yī)藥行動三年計劃中醫(yī)藥服務(wù)模式創(chuàng)新體系建設(shè)項目。

1 模式創(chuàng)立背景

在藥物毒副作用日益顯露的當(dāng)今社會，人們越來越追求安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，針灸療法治療范圍廣、療效好、“綠色治療”無不良作用等優(yōu)勢逐漸被凸顯出來。作為中醫(yī)界唯一的“世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”，針灸療法在國際上應(yīng)用廣泛，目前已有160多個國家和地區(qū)正在使用針灸療法，每年的服務(wù)產(chǎn)值達(dá)一百多億美元[1，2]，多國院校設(shè)立針灸學(xué)院或?qū)I(yè)，包括澳大利亞針灸學(xué)院、新南威爾斯州理療學(xué)院、悉尼科技大學(xué)針灸系等[3]，世界各國逐漸掀起新一輪的“針灸熱”。然而，國內(nèi)針灸學(xué)科的發(fā)展卻不容樂觀，針灸療法的應(yīng)用范圍局限，除了少數(shù)中醫(yī)大附屬醫(yī)院針灸科，諸多基層醫(yī)院針灸科室的發(fā)展卻呈萎縮狀態(tài)。

1.1 針灸科就診病種局限 療效優(yōu)勢得不到充分體現(xiàn)早在1979 年，世界衛(wèi)生組織(WHO) 已向全世界推薦了43 種針灸治療的適應(yīng)證，國外使用針灸療法治療的病癥也由起初的肌肉痛、神經(jīng)痛擴(kuò)展到內(nèi)、外、婦、兒各科[4，5]。2002年杜元灝教授提出“針灸病譜”，共得到16 類針灸病譜461 種，包括西醫(yī)病338 種，西醫(yī)癥狀73種，中醫(yī)病癥50 種，而目前國內(nèi)針灸科80%的就診病人集中在頸、肩、腰腿痛等20余種病癥上[6-8]。大量針灸療法的優(yōu)勢病種沒有得到針灸治療，針灸療法的優(yōu)勢得不到充分發(fā)揮，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院的針灸科存在經(jīng)濟(jì)效益低下、臨床優(yōu)勢不明、就診病種局限、科室發(fā)展受限等嚴(yán)重問題。

1.2 科研范圍局限 針灸學(xué)科發(fā)展緩慢科研多圍繞臨床，服務(wù)臨床，由于目前國內(nèi)針灸科治療病種狹窄，導(dǎo)致針灸相關(guān)科研范圍局限，多數(shù)研究圍繞于臨床常見病、多發(fā)病開展，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病如中風(fēng)、面癱、頭痛，運(yùn)動系統(tǒng)疾病如頸椎病、腰椎間盤突出，及一些臨床應(yīng)用廣泛，療效確切的消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病等。不僅限制了針灸學(xué)科的發(fā)展，也局限了針灸學(xué)在國際上的影響力。

1.3 診療服務(wù)模式單一 針灸科規(guī)模狹小近年來，國內(nèi)醫(yī)院?？茖２〖?xì)化分科，診療服務(wù)模式單一，各臨床專科藥物治療多，西醫(yī)化明顯，許多中醫(yī)特色鮮明的針灸等非藥物技術(shù)的療效沒有發(fā)揮，中醫(yī)的綜合治療優(yōu)勢得不到體現(xiàn)，導(dǎo)致社會上對針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物技術(shù)的療效優(yōu)勢知曉率低，科室就診病種狹窄、人才流失、發(fā)展受限，致使國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院無法形成獨(dú)立針灸科室，被涵蓋到中醫(yī)科中，嚴(yán)重限制了針灸學(xué)科的發(fā)展[9]。

為解決以上問題，我院自2014年起，探索并建立以針灸科為中心，將針灸療法與全院各科室臨床診療工作有效融合的“針灸全覆蓋”診療新模式，解決中醫(yī)藥各治療方法相互分離，疾病診療手段單一，臨床療效不高的問題，促進(jìn)針灸、中藥等多專業(yè)學(xué)科的融合發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，提升針灸學(xué)科影響力。

2 針灸全覆蓋診療新模式

2.1 診療模式實(shí)施內(nèi)容“針灸全覆蓋”診療新模式是一種將針灸療法融入到內(nèi)、外、婦、兒等各相關(guān)科室的診療運(yùn)行新模式，包括門診診療模式和病房診療模式2個部分。見圖1。

圖1 “針灸全覆蓋”診療新模式示意圖

2.1.1 針灸科醫(yī)師“走出”到各科病房各臨床科室病房內(nèi)適宜針灸的優(yōu)勢病種患者，床位醫(yī)師開出執(zhí)行針灸醫(yī)囑，并于針灸全覆蓋交流微信群內(nèi)與針灸全覆蓋醫(yī)師聯(lián)系、溝通患者病情，同時，病區(qū)護(hù)士主班收集當(dāng)日需要針灸的患者姓名和床位號寫在工作板上，針灸全覆蓋醫(yī)師至病房確認(rèn)患者信息，并詳細(xì)診察病情后開出具體針灸醫(yī)囑，并完成針灸治療， 書寫針灸全覆蓋患者信息登記。見圖2。

圖2 病房“針灸全覆蓋”診療新模式運(yùn)行圖

2.1.2 門診各科病人“走入”到針灸科患者至我院門診就診后，各科室接診醫(yī)師視患者病情需要，根據(jù)針灸適宜病種目錄，按照針灸處方模板開處針灸治療，患者付費(fèi)后至針灸科進(jìn)行針灸診療。見圖3。

圖3 門診“針灸全覆蓋”診療新模式運(yùn)行圖

2.2 診療模式實(shí)施流程

2.2.1 院部推動 各科室合作共贏建立“新”診療模式運(yùn)行團(tuán)隊，包括由院長帶領(lǐng)的“針灸全覆蓋”領(lǐng)導(dǎo)小組，以院部為代表的組織協(xié)調(diào)小組，由針灸科及各臨床科室醫(yī)師、護(hù)士構(gòu)成的模式實(shí)施小組，并配備相應(yīng)的針灸診療條件。由院領(lǐng)導(dǎo)推動，各科室協(xié)同合作，共同推進(jìn)模式運(yùn)行。

2.2.2 模式創(chuàng)新 流程機(jī)制配套制定“針灸全覆蓋”診療新模式實(shí)施方案，包括模式建設(shè)目標(biāo)、組織管理、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、工作制度、激勵機(jī)制等。定期召集各科室主任及技術(shù)骨干醫(yī)師開會協(xié)調(diào)，討論針灸全覆蓋流程和合作事宜，不斷完善優(yōu)化流程及運(yùn)行機(jī)制。

2.2.3 以專業(yè)支撐 多學(xué)科綜合運(yùn)用以針灸專業(yè)技術(shù)為支撐，各科室協(xié)同合作，篩選針灸優(yōu)勢病種，整理優(yōu)勢病種的針灸處方，并定出針灸醫(yī)囑協(xié)定方和核定收費(fèi)。請各科室將優(yōu)勢病種針灸處方納入常見優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療常規(guī)或臨床路徑中，并不斷優(yōu)化完善。同時，培訓(xùn)相關(guān)科室醫(yī)療、護(hù)理人員，定期考核，積極推動針灸全覆蓋工作，優(yōu)勢互補(bǔ)，合作共贏。

2.2.4 總結(jié)完善 推進(jìn)模式發(fā)展在運(yùn)行過程中，定期開展模式總結(jié)會議，逐步完善模式的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、工作制度、組織管理、激勵機(jī)制等。同時，開展針灸全覆蓋重點(diǎn)優(yōu)勢病種臨床研究，總結(jié)針灸全覆蓋模式的運(yùn)行經(jīng)驗，將之推廣至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以期為針灸學(xué)科及中醫(yī)綜合學(xué)科發(fā)展做貢獻(xiàn)。

2.3 組織保障

2.3.1 組織管理成立針灸診療運(yùn)行新模式領(lǐng)導(dǎo)小組，院長領(lǐng)導(dǎo)，院部組織協(xié)調(diào)。

2.3.2 政策機(jī)制申請上級主管部門和院部給予積極的人財物配套政策和機(jī)制支持，對“針灸全覆蓋”診療新模式業(yè)務(wù)實(shí)行較積極的分配激勵機(jī)制。

2.3.3 全覆蓋醫(yī)務(wù)人員配置病房：工作日每日安排若干名針灸科醫(yī)師至病房完成病房針灸全覆蓋診療工作。門診：工作日每日安排若干名針灸科醫(yī)師于“全覆蓋診室”完成門診針灸全覆蓋病人診療工作。

2.4 管理機(jī)制

2.4.1 責(zé)權(quán)制度逐步探索制定“針灸全覆蓋”診療新模式的工作管理制度，明確參與科室、醫(yī)護(hù)人員等各方的職責(zé)和權(quán)利，不斷優(yōu)化獎懲激勵機(jī)制，調(diào)動各方參與的積極性、主動性和創(chuàng)造性，充分發(fā)揮人、財、物的效益和效率，共同建設(shè)好“針灸全覆蓋”診療新模式。

2.4.2 激勵機(jī)制由院部制定針灸運(yùn)行新模式的分配激勵機(jī)制，充分調(diào)動相關(guān)人員積極性。

2.4.3 和諧合作互補(bǔ)協(xié)作，合作共贏，做各科室職責(zé)范圍內(nèi)的治療，不影響其他科室利益，技術(shù)互補(bǔ)，合作共贏。

3 實(shí)施成效

“針灸全覆蓋”診療新模式自2014年探索實(shí)施后，很好地促進(jìn)了針灸病種拓展和業(yè)務(wù)增長，尤其是2017年正式施行的兩年多來，病房診治患者1萬多人次，門診診治患者增長3萬多人次，并且在針灸學(xué)科發(fā)展的諸多方面取得良好效果。

3.1 增加了針灸科業(yè)務(wù)量 拓寬了針灸治療病種新模式運(yùn)行至今，多科室應(yīng)用，已在消化科、骨傷科、腦病科、內(nèi)分泌科、外科十余個科室應(yīng)用，拓寬針灸治療病種40余種。見表1、圖4。

表1 “針灸全覆蓋”病房科室應(yīng)用人次

圖4 “針灸全覆蓋”病種拓展舉例

3.2 提升臨床療效我們對各臨床科室相關(guān)病種進(jìn)行療效評價，納入2018年于上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的中風(fēng)后偏癱(恢復(fù)期)受試者60例、糖尿病周圍神經(jīng)病受試者60例隨機(jī)納入全覆蓋治療組或常規(guī)內(nèi)科治療組，對其進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示在加入針灸療法后，各病種臨床療效逐步提升，結(jié)果見圖5、圖6。

圖5 “針灸全覆蓋”中風(fēng)后偏癱(恢復(fù)期)療效評價

圖6 “針灸全覆蓋”糖尿病周圍神經(jīng)病變療效評價

3.3 降低藥占比，縮短住院天數(shù)“針灸全覆蓋”診療新模式運(yùn)行以來，各臨床科室中醫(yī)技術(shù)使用率明顯提升，在原有藥物治療的基礎(chǔ)上加入針灸療法，針?biāo)幗Y(jié)合，不僅提高臨床療效，各優(yōu)勢病種的藥占比及住院天數(shù)也得到有效控制。我們對2018年應(yīng)用針灸療法的中風(fēng)后偏癱(恢復(fù)期)、糖尿病周圍神經(jīng)病變、胃炎、腰椎間盤突出患者各60例與未應(yīng)用針灸療法的等量患者進(jìn)行藥占比及住院天數(shù)的對比觀察，結(jié)果見圖7、圖8。

圖7 “針灸全覆蓋”應(yīng)用前后部分優(yōu)勢病種藥占比比較

圖8 “針灸全覆蓋”應(yīng)用前后部分優(yōu)勢病種住院天數(shù)比較

3.4 造?；颊?，提升服務(wù)滿意度在科技高速發(fā)展的當(dāng)今社會，高效率的工作、生活成為人們不斷追求的目標(biāo)，在這樣的形勢下，高效率的就診服務(wù)顯得尤為重要。通過“針灸全覆蓋”診療新模式的運(yùn)行，患者一次入院治療，就可得到優(yōu)質(zhì)的中藥聯(lián)合針灸的綜合治療服務(wù)，療效提升的同時，縮短了患者就診時間。同時，使患者對中醫(yī)傳統(tǒng)治療技術(shù)有了更深的體會和認(rèn)識，部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法治療的疾病如尿失禁、化療反應(yīng)、圍手術(shù)期綜合征等，針灸治療均可以取得較好療效，促進(jìn)針灸療法的推廣應(yīng)用，推動針灸學(xué)科的發(fā)展。

4 討論

近年來，我國將推動中醫(yī)藥發(fā)展列為國家戰(zhàn)略，許多業(yè)內(nèi)人士意識到中醫(yī)現(xiàn)有某些發(fā)展模式不足，根據(jù)各自醫(yī)院情況和科室條件探索了一些新診療服務(wù)模式，有益地推動了中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展。針灸診療模式創(chuàng)新方面，如某些地區(qū)醫(yī)院科室采用各科室醫(yī)生學(xué)習(xí)針灸技術(shù)完成本科內(nèi)針灸治療或各科室招聘針灸醫(yī)師等方法，有益地改善了現(xiàn)有學(xué)科分離、疾病治療手段單一、中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢得不到體現(xiàn)等問題。但這些方法也存在個體條件局限性，如大范圍實(shí)施的可行性不強(qiáng)，不便于廣大兄弟醫(yī)院復(fù)制及推廣。①中醫(yī)各專業(yè)與針灸專業(yè)不能等同，由于幾十年來學(xué)科專業(yè)和臨床?？萍?xì)分，當(dāng)前各科室醫(yī)師在政策法規(guī)上是否有執(zhí)業(yè)權(quán)限來完成針灸操作尚需教育和衛(wèi)生部門通過頂層設(shè)計才能解決。②各科室及專業(yè)學(xué)科的幾十年發(fā)展已有慣性思維和發(fā)展基礎(chǔ)，沒有多贏機(jī)制的模式是難以取得合作共識和保障可持續(xù)發(fā)展。③由于目前臨床上專科化細(xì)分，導(dǎo)致針灸科治療病種日益狹窄，多數(shù)醫(yī)院針灸科效益低下，日益萎縮。同時，針灸工作繁重，針灸醫(yī)師收入與體力支出不平衡，導(dǎo)致針灸專業(yè)人才流失，無法滿足各科室均配備針灸醫(yī)師的需求，而且針灸醫(yī)生在內(nèi)外婦兒各臨床科室的職業(yè)發(fā)展也難以根本融合。

我院“針灸全覆蓋”診療新模式的創(chuàng)立可有效解決以上問題，院部組織領(lǐng)導(dǎo)，全院一盤棋，以針灸科為診療中心，與各臨床科室和諧協(xié)作，院部各科室將是多贏。模式創(chuàng)新沒有太多醫(yī)療成本，卻最大程度發(fā)揮現(xiàn)有資源的有機(jī)融合協(xié)作多贏，能推動多學(xué)科聯(lián)合發(fā)展，取得顯著社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。①改進(jìn)了當(dāng)前單一服務(wù)模式，多科室合作共贏，發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合綜合治療的優(yōu)勢，拓寬針灸臨床病種，提高各科室臨床療效，增加非藥物技術(shù)使用率，降低藥占比。②解決了中醫(yī)藥各治療方法相互分離、疾病診療手段單一、臨床療效不高的問題，促進(jìn)針灸、中藥等多專業(yè)學(xué)科的融合發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。③解決了部分看病難問題，方便患者就醫(yī)?；颊咭淮稳朐褐委?，就可得到優(yōu)質(zhì)的中藥聯(lián)合針灸的綜合治療服務(wù)，提升了患者滿意度。

“針灸全覆蓋”診療新模式的運(yùn)行有效達(dá)成了針灸科、各相關(guān)臨床科室、醫(yī)院、患者等多方共贏，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，具有良好的復(fù)制性及推廣性。但還需政府政策支持、針灸學(xué)科倡導(dǎo)、院部組織推動、針灸科及各臨床科室溝通協(xié)作，多個層面通力合作，廣大醫(yī)院根據(jù)自身情況吸收改進(jìn)，才能有效促進(jìn)本模式的進(jìn)一步推廣。