張 智 李玉香 童培建

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是臨床常見病，也是引起老年人膝關(guān)節(jié)活動障礙的主要原因[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)是目前最有效的膝關(guān)節(jié)重建方法之一，可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正患膝畸形，提高患者生活質(zhì)量[2]；但初次全膝置換術(shù)后患者會出現(xiàn)數(shù)天甚至數(shù)周的疼痛，并嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，甚至發(fā)展為難以控制的慢性疼痛[3]。目前臨床上治療初次全膝置換術(shù)后疼痛的方法主要有口服非甾體類抗炎藥及中藥活血化瘀、行氣止痛，理療、針灸等，但單一治療效果不佳。臨床上桃紅四物湯聯(lián)合安康信治療初次全膝置換術(shù)后慢性疼痛，取得較好的療效；今為進一步驗證其臨床療效，選擇單一口服安康信消炎鎮(zhèn)痛作為對照組?，F(xiàn)總結(jié)臨床報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2020年1月在浙江省中醫(yī)院骨傷科就診的初次單側(cè)全膝置換術(shù)后門診患者60例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，每組30例。對照組1例門診患者因未堅持按時服藥而被剔除。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。見表1。該試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于50歲以上類風(fēng)關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴重退變的，主要表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，有骨擦音、活動時有骨響聲、膝內(nèi)翻或膝外翻、晨僵等癥狀，膝關(guān)節(jié)X-Ray示：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)力線改變，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、甚至有囊樣變等。術(shù)前予以常規(guī)阿爾治關(guān)節(jié)腔注射，安康信抗炎鎮(zhèn)痛及針灸理療等保守治療無效患者要求手術(shù)治療，行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛難以緩解的患者。中醫(yī)診斷標準：氣滯血瘀型，腫脹、病程較短，痛處固定，疼痛伴活動受限，舌紫暗，脈沉或細澀。

1.3 納入標準①符合臨床診斷標準的單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)的門診患者；②符合中醫(yī)診斷及分型為氣滯血瘀證患者；③患者年齡在55～65歲，復(fù)查三大常規(guī)、肝腎功能、凝血類、胸部位X-Ray及心電圖均無明顯異常的患者。

1.4 排除標準①術(shù)膝周圍皮膚存在活動性感染灶或者有全身感染跡象；②雙下肢深靜脈B超示：深靜脈血栓形成，凝血功能異?；颊撸虎廴リP(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)膝再次翻修，膝關(guān)節(jié)周圍有病理性骨折；④不能堅持治療或不配合醫(yī)生指示，中途出院或退出研究的患者。

1.5 剔除及脫落標準①治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)及嚴重并發(fā)癥的患者；②患者未完成觀察周期，術(shù)后不配合康復(fù)師、中途退出或資料不全。

1.6 方法

1.6.1 治療方法試驗組門診患者在常規(guī)治療口服安康信(60 mg/次，每日1次，消炎鎮(zhèn)痛)基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯加味，所有湯藥均為院內(nèi)藥劑師統(tǒng)一制備裝袋，代煎二汁各200 ml，每日早晚各1次口服，治療時間2周。桃紅四物湯加味組成：桃仁9 g，紅花9 g，赤芍12 g，當(dāng)歸尾15 g，川芎12 g，生地黃15 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，蒲公英30 g，牛膝15 g，甘草10 g。隨證加減：氣虛血瘀者加用黃芪30 g，丹參12 g，雞血藤 10 g；腹脹便秘者加用大黃6 g，厚樸10 g，枳實10 g；頭暈?zāi)垦Ｕ呒佑锰炻?0 g，巴戟天10 g；睡眠質(zhì)量不佳者加用夜交藤10 g，合歡皮10 g及酸棗仁 10 g。對照組門診患者口服安康信(60 mg/次，每日1次，消炎鎮(zhèn)痛)。

1.6.2 觀察指標①疼痛評分。評估所有門診患者治療前后進行功能鍛煉時的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)；使用一條長10 cm的游動標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，能夠忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛無法忍受，嚴重影響睡眠。②患肢膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度(ROM)。記錄門診患者治療前后的膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度(ROM)。

1.6.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、病程、VAS評分及膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度(ROM)的組間比較均采用獨立樣本t檢驗，VAS評分及膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度(ROM)的組內(nèi)比較均采用配對t檢驗，總體療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)的疼痛VAS評分比較治療前2組門診患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后2組患者的VAS評分均較治療前降低，聯(lián)合組的VAS評分低于對照組。見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)的疼痛VAS評分比較 (例，

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度比較治療前2組門診患者的患膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度(ROM)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后2組患者的ROM值均較治療前升高，聯(lián)合組的ROM值高于對照組。見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度比較 (例，

表4 2組患者總體療效比較 (例)

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段[4]。盡管全膝置換手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，但是術(shù)后仍有患者出現(xiàn)持續(xù)性的膝關(guān)節(jié)疼痛。據(jù)Kurtz等[5]對17個國家的統(tǒng)計，每年約110萬人行全膝關(guān)節(jié)置換，且全膝關(guān)節(jié)置換人數(shù)以每年11%的速度遞增。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是一種急性傷害感受性疼痛，有關(guān)臨床數(shù)據(jù)分析：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因較復(fù)雜，包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素，術(shù)中感染、軟組組及骨損傷，關(guān)節(jié)外因素，醫(yī)源性因素及早期功能鍛煉不配合[6，7]。

目前冰敷是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的主要非藥物處理方法，可以有效減低局部炎癥反應(yīng)，收縮毛細血管[8,9]。但冰敷容易凍傷皮膚和引起深靜脈血栓形成風(fēng)險，不利于緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛。口服或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物是骨科用的鎮(zhèn)痛方法，阿片類藥物和非甾體抗炎藥是其中使用最多的兩類藥物。阿片類藥物通過與機體各部位阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果確切，適用于中、重度疼痛。但阿片類藥物極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及不良作用，包括惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜、頭暈，呼吸抑制、軀體依賴性、耐受性、免疫抑制、性功能障礙、抑郁、疲勞、睡眠障礙、泌尿減少和低血壓等。蔣嘉等[10]研究報道：口服阿片類藥對比靜脈自控鎮(zhèn)痛有著相同的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)相對較少。非甾體抗炎藥(NSAIDs)主要通過競爭性抑制環(huán)氧化酶(COX)活性產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，適用于輕、中度疼痛。非選擇性COX抑制劑存在影響血小板功能和消化道出血等不良作用，而選擇性C0X-2抑制劑將此風(fēng)險大大降低，但增加了心血管事件的發(fā)生率[11]。目前臨床模型已經(jīng)表明，NASIDS和選擇性COX-2抑制劑可能會影響骨骼、肌腱、韌帶的愈合[12，13]。溫針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)外治的一種，是針灸與艾灸的結(jié)合，起到協(xié)同增效的作用，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛[14]。有關(guān)文獻闡述：溫針灸可通過艾灸的溫?zé)嶙饔酶纳凭植垦貉h(huán)，促進炎癥物質(zhì)的吸收，從而緩解局部疼痛及腫脹癥狀。溫針灸的良好鎮(zhèn)痛效果，也助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，增加股四頭肌的協(xié)調(diào)性，改善膝關(guān)節(jié)功能[15]。

本研究中納入的病例均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，中醫(yī)診斷上屬于“膝痹、骨痹”等范疇，治療一般以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕為原則?！吨T病源候論·風(fēng)痹候》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛”。患者在手術(shù)創(chuàng)傷后，局部筋脈挫傷，氣血運行阻滯不暢，不通則痛；患者年老體虛，肝脾血虛而致筋脈失養(yǎng)，故見患膝活動受限、腫痛[16]。桃紅四物湯源自清朝吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花組成。桃仁疏肝活血祛瘀、潤腸通便；紅花活血祛瘀，散瘀止痛；熟地黃甘溫味厚，而質(zhì)柔潤，長于滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸補血養(yǎng)肝，和血散瘀；白芍養(yǎng)血柔肝和營，川芎活血行氣、調(diào)暢氣血。諸藥合用，活血、理氣、止痛、消腫之效著，對創(chuàng)傷早期的腫脹、瘀斑、疼痛有明顯療效。張琪等[17]將止痛中藥機理歸納為以下6個方面：①提高痛閾；②抗炎作用；③改善體內(nèi)微循環(huán)及血流變的作用；④對肌肉收縮的雙向調(diào)節(jié)作用；⑤對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用；⑥對疼痛相關(guān)信號通路的調(diào)控機制。桃紅四物湯也運用于胸腰椎壓縮性骨折，具有改善微循環(huán)，消腫止痛的療效[18]。也有學(xué)者分析桃紅四物湯加味治療胸腰椎壓縮性骨折患者，具體機制可能與桃紅四物湯加味能有效改善血液循環(huán)、促進骨形成和改善骨代謝有關(guān)[19]。中藥、天然藥已越來越凸顯其藥效良好、作用廣泛、療效溫和持久、無成癮性、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，在疼痛治療領(lǐng)域引起臨床醫(yī)師的重視。

本研究結(jié)果顯示：桃紅四物湯聯(lián)合安康信可以有效減輕初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛，并且可以改善患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度，總體療效優(yōu)于單一口服安康信消炎鎮(zhèn)痛。隨著鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展和鎮(zhèn)痛方法的不斷進步，中西醫(yī)聯(lián)合治療模式將是臨床醫(yī)師研究全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方向。