王志敏

糖尿病腎病(DN)為不可逆轉(zhuǎn)的慢性并發(fā)癥，表現(xiàn)為腎臟的進(jìn)行性損害及腎功能的進(jìn)行性減退，如尿白蛋白排泄率升高、內(nèi)生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高、GFR持續(xù)下降等。現(xiàn)階段控制血糖、血壓，加強(qiáng)飲食宣教，終末期腎臟病的替代治療、器官移植等為主要治療方法，其目的在于延緩疾病進(jìn)展，但無(wú)法改善患者的整體機(jī)能。中醫(yī)以其臟腑、辨證等強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)，更加注重疾病預(yù)防和整體機(jī)能的改善[1]。DN在中醫(yī)中被稱為“消渴”等，其主要病因?yàn)槟I元虧虛、氣虛血瘀導(dǎo)致的氣陰兩虛，最終表現(xiàn)為內(nèi)生燥熱。鑒于此，本研究結(jié)合我院使用活血益氣滋陰方治療DN各期患者取得的療效，分析該方治療不同分期DN患者的效果和安全性，旨在為中藥使用提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2019年1月我院收治的DN患者222例，其中Ⅲ期、IV期及V期患者各74例。采用完全隨機(jī)法將各期患者分為研究組和對(duì)照組，各37例。2組患者在性別、年齡、病程、BMI、血壓及糖尿病腎病分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究已得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且所有受試患者均已簽定知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)DN符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)DN分期符合Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[2],即Ⅲ期：UAER持續(xù)30～300 mg/24 h,腎小球?yàn)V過(guò)功能輕度喪失，病理檢查證實(shí)腎小球出現(xiàn)小動(dòng)脈玻璃樣變性；IV期：UAER持續(xù)>500 mg/24 h,可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，病理檢查證實(shí)部分腎小球硬化及腎小管萎縮；V期：腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，病理檢查證實(shí)多數(shù)腎單位閉鎖。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡30～80歲；臨床資料完整；未合并有重要臟器功能不全、惡性腫瘤；依從性良好、中途未退出治療；對(duì)目標(biāo)方劑成分無(wú)過(guò)敏。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予單純西藥維持治療，鹽酸二甲雙胍，0.5 g/次，3次/d，口服；酌情皮下注射胰島素，血糖目標(biāo)控制為FPG<6.8 mmol/L，2 hPG<8 mmol/L；卡托普利片，25 mg/次，3次/d，口服。研究組在西藥維持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用活血益氣滋陰方湯劑(羊腎1具，遠(yuǎn)志、人參、干地黃、桂心、當(dāng)歸、龍骨、炙甘草、川芎各60 g，麥冬100 g，五味子80 g，黃芪、茯苓各30 g，生姜180 g，大棗20枚)，制作過(guò)程中先煮羊腎，取汁煎制余下幾味藥材，早晚各服用1次。服用30 d為一療程，一周期連用3個(gè)療程，研究共進(jìn)行4個(gè)周期。療程結(jié)束后繼續(xù)予以西藥維持治療。

1.4.2 觀察指標(biāo)①生化指標(biāo)檢測(cè)：取治療前、治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月，共三個(gè)時(shí)期作為節(jié)點(diǎn)檢測(cè)患者的血糖和肝、腎功能。②DN進(jìn)展情況及并發(fā)癥發(fā)生情況：在治療1年后統(tǒng)計(jì)受試者DN進(jìn)展情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括好轉(zhuǎn)：腎功能各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善；維持：腎功能各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化；惡化：腎功能指標(biāo)相比治療前明顯下降。并發(fā)癥具體參照2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[3]中并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確定發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較治療前，2組腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。治療第6、12個(gè)月后，2組腎功能指標(biāo)均較前有明顯好轉(zhuǎn)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 (例，

2.2 2組患者治療前后血糖監(jiān)測(cè)情況比較治療前,2組血糖各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第6、12個(gè)月后，2組血糖檢測(cè)指標(biāo)均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，且研究組血糖情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果變化比較 (例，

2.3 2組患者DN進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療12個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)受試所有患者DN進(jìn)展情況。其中，研究組各期DN進(jìn)展程度均低于對(duì)照組，各期研究組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者DN進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例，%)

2.4 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)的變化比較2組在治療前、治療第6、12個(gè)月后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較 (例，

續(xù)表4 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較 (例，

3 討論

DN是糖尿病最常見(jiàn)的合并癥，其發(fā)病率在我國(guó)日趨上升，目前已成為終末期腎臟病的第二位主要病因，僅次于各類腎小球腎炎。由于腎血流動(dòng)力學(xué)障礙，其進(jìn)展過(guò)程中一般合并著身體各項(xiàng)機(jī)能的嚴(yán)重失代償及復(fù)雜的代謝紊亂，若任其惡化，其終末期病情遠(yuǎn)比由其他病因?qū)е碌母鼮閲?yán)峻，故防治結(jié)合、延緩病情、改善患者生存質(zhì)量是本病的治療重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，2組腎功能及血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有明顯改善，但與單純西藥治療患者相比，聯(lián)合使用活血益氣滋陰方的患者腎功能改善和血糖控制情況更為理想，且血糖控制基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，說(shuō)明活血益氣滋陰方不僅能改善腎功能，而且對(duì)于血糖控制也有積極意義。研究[4]顯示，血糖水平的調(diào)節(jié)可能與方劑中車前子改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性作用相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合活血益氣滋陰方治療可同樣有效改善尿蛋白的丟失情況，其作用可能與中藥可明顯改善腎小球變性，減輕其病理性功能喪失有關(guān)，即中藥可有對(duì)腎小球血管病理性重構(gòu)有明顯改善效果[5]。進(jìn)一步評(píng)價(jià)顯示，研究組治療1年后，聯(lián)合使用活血益氣滋陰方的患者疾病進(jìn)展和預(yù)后要明顯好于同期單純西藥的患者，且遠(yuǎn)期療效更佳(P<0.05)。研究[6]表明，活血化瘀治療機(jī)制與分子蛋白水平各信號(hào)通路密切相關(guān)，如上調(diào)ACE2、MasmRNA及蛋白表達(dá),促進(jìn)ACE2-Ang-(1-7)-Mas軸,使得尿蛋白降低，從而起腎臟保護(hù)作用，或干預(yù)DN腎組織或腎臟固有細(xì)胞中mTOR信號(hào)通路活性，使相應(yīng)的腎小球病變減輕。該方劑在配伍上嚴(yán)格遵循“君、臣、佐、使”的要求，以腎為主、氣陰同治、兼顧痰瘀、清化濕熱、注重脾運(yùn)，以達(dá)到五臟六腑一個(gè)通達(dá)平和的良好狀態(tài)。其中，君為黃芪，補(bǔ)中益氣，臣為熟地黃，滋陰養(yǎng)血，再配以枸杞子、菟絲子等補(bǔ)腎益精，芡實(shí)、麥冬等養(yǎng)陰固本，丹參、川芎等通絡(luò)活血，既往研究結(jié)果證實(shí)[9,10]，該方劑能顯著改善腎臟微循環(huán)、維持腎功能穩(wěn)定。

綜上所述，活血益氣滋陰方對(duì)于各期糖尿病腎病患者具有顯著治療效果，尤其是對(duì)于終末期患者提高遠(yuǎn)期療效，延緩病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量方面意義重大。但由于該研究在樣本容量、實(shí)驗(yàn)時(shí)間方面還有所缺陷，仍需要大量臨床樣本長(zhǎng)期研究加以證實(shí)其明確的研究結(jié)論。