李 勛 董亞洲 陳建設(shè) 陳 翔 張 輝 孫自學△

近15年來，男性不育已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注問題之一，其中導致男性不育的一個重要原因為梗阻性無精子癥。梗阻性無精子癥(Obstructive azoospermia, OA)是指睪丸內(nèi)、輸精管、射精管等男性生殖道的任何部位發(fā)生梗阻，其中以附睪梗阻最為常見。隨著顯微技術(shù)的快速發(fā)展，顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)及輸精管-輸精管吻合術(shù)已逐漸在我國普及并成為治療梗阻性無精子癥的首要方法[1-5]。筆者于2013年開展顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)，術(shù)后嘗試加用益腎通絡方，以期提高復通率及受孕率，現(xiàn)將本人收治的120例附睪梗阻性無精子癥患者行顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)，及術(shù)后聯(lián)合益腎通絡方與不聯(lián)合益腎通絡方的治療結(jié)果論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省中醫(yī)院生殖男科2017年12月—2019年10月收治120例附睪梗阻性無精子癥患者，均為男性，年齡(32.8±5.9)歲，病程(3.2±1.66)年。均符合梗阻性無精子癥診斷標準[6]：查體：體檢及超聲檢查示附睪飽滿，睪丸體積正常，輸精管存在且發(fā)育正常；精液分析2次以上均離心未見精子；精液量(2.30±0.77)ml，pH值(7.24±0.10)；血清卵泡刺激素(6.75±1.53)mIU/ml，血清睪酮為(16.80±1.35) nmol/L；精液果糖等生化指標均為陽性；陰囊彩超提示睪丸體積為(15.64±1.43)ml，雙側(cè)附睪呈“細網(wǎng)樣”改變，射精管正常，精囊可見；睪丸活檢發(fā)現(xiàn)各級曲細精管及成熟精子，顯示睪丸生精功能正常。將120例患者隨機分為對照組60例和治療組60例，2組術(shù)前年齡、病程、性激素等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準①梗阻性無精子癥診斷標準，所有患者經(jīng)至少兩次精液離心檢查未發(fā)現(xiàn)精子。查明有無明確的急、慢性附睪炎病史、慢性前列腺炎病史、精索靜脈曲張等疾病。有無曾行ICSI手術(shù)史；既往其配偶曾有無受孕史。②查體：體檢及超聲檢查示附睪飽滿，睪丸體積正常，輸精管存在且發(fā)育正常。③睪丸活檢發(fā)現(xiàn)各級曲細精管及成熟精子，顯示睪丸生精功能正常。④精液：量>1.0 ml，pH>7.0，果糖(+)，精漿中性α-糖苷酶降低。⑤性激素檢查睪酮、TSH、LH 均在正常范圍。染色體檢查正常。⑥B超：射精管正常，精囊可見，附睪有“網(wǎng)格樣”改變；患者配偶均經(jīng)婦科檢查排除婦科不孕因素經(jīng)本院不孕不育科系統(tǒng)檢查，排除女性不孕因素。⑦符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中腎虛或血瘀中醫(yī)診斷。

1.3 納入標準①年齡20～45歲。②符合上述診斷標準者。③簽署知情同意書。

1.4 排除標準①既往結(jié)核病史，輸精管可觸及串珠狀改變，PPD試驗陽性。②血清 FSH水平>40 IU/L及T小于正常值(6.03～29.23 nmol/L)。③查體睪丸明顯縮小、B超示雙側(cè)睪丸體積均<12 ml。④染色體檢查異常。⑤輸精管長段缺如、精囊缺如。⑥輸精管結(jié)扎術(shù)后。⑦需同時應用可能影響藥品療效和安全性評價藥物者。⑧合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神疾病。⑨研究中認為有任何不適宜入選的情況。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：本組患者行顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)，采用縱向雙針套疊法，使附睪管套入輸精管腔內(nèi)。首先給患者做好充分的術(shù)前準備，為避免緊張，所有患者全均全身麻醉。患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾等后，插入導尿管，陰囊正中縱行切口，將睪丸擠出切口外，游離輸精管近睪端約2.54 cm，在輸精管與附睪管交界處，于顯微鏡下穿刺輸精管，并向遠離睪丸端注入美蘭，可以看到尿管中尿液變藍，表示輸精管遠睪端無梗阻。在25倍顯微鏡下，修剪輸精管，近附睪端結(jié)扎，并暴露附睪頭體尾，找尋較為飽滿、擴張的附睪管，縱行切開，用1 ml注射器及24G黃色軟針頭取出部分液體，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)有精子，用兩根10-0的雙針線沿附睪管縱行切口縫合兩針，采用縱向雙針套疊法，使之與輸精管吻合，然后用8-0絲線將輸精管近切緣漿膜層與附睪切緣包膜縫合固定。然后包埋吻合口，還納睪丸，逐層縫合。同法行右側(cè)輸精管附睪探查并吻合術(shù)。治療組：本組患者手術(shù)方法同對照組，術(shù)后第7天服用益腎通絡方湯劑，2次/d，4周為一個療程，共12個療程。益腎通絡方組成：桃仁15 g，紅花10 g，丹參20 g，路路通20 g，劉寄奴15 g，王不留行20 g，穿山甲6 g，皂角刺15 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，川芎12 g，當歸15 g，土鱉蟲20 g，赤芍15 g，甘草6 g。腎虛者加熟地黃15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，枸杞子15 g；血瘀者加三棱15 g，莪術(shù)15 g。以上中藥煎水口服，1劑/d。2組術(shù)后均采用陰囊托抬高陰囊，臥床休息1 d，常規(guī)使用抗生素3 d，禁欲6周，戒煙酒、避免熬夜等。

1.5.2 觀察指標術(shù)后1、3、6、9、12、15、18、21、24個月復查精液分析，包括精子活力a、b、c級精子、精子密度、精子畸形率等；術(shù)后12個月電話隨訪配偶受孕情況。

1.5.3 療效判定標準定義精子密度>1×104為精道復通成功[6]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪24個月顯示，對照組復通率53.3%(32/60)，配偶受孕率18.3%(11/60)；治療組復通率71.7%(43/60)，配偶受孕率35.0%(21/60)；2組術(shù)后精液分析指標顯示治療組首次精子濃度、首次精子活力a、b、c級精子比例均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后精液分析指標比較 (例，

3 討論

隨著社會的高度發(fā)展，男性不育問題越來越突出，其中由無精子癥(Azoospermia)導致的男性不育占了很大一部分。而無精子癥中又以梗阻性無精子癥最為多見，其中附睪梗阻性無精子癥又占其中大部分，為30%～67%[7]。梗阻性無精子癥治療手段較多，由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，IVF(In vitrofertilization)和 ICSI(Intracytoplasmic sperm injection)得到了應用，但IVF/ICSI費用較高，且對女性干擾較大等。隨著顯微外科的發(fā)展，利用顯微鏡進行輸精管輸精管及輸精管附睪吻合術(shù)，得到了廣泛應用，并成為解除梗阻性無精子癥的首選方法。其中在行顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)時，若發(fā)現(xiàn)有活精子存在，可以利用精子冷藏技術(shù)(Cryo-preservation)等，凍存患者精子，以便在手術(shù)失敗后用于IVF/ICSI輔助生育[8-12]，從而大大提高了男性不育患者夫婦的懷孕率。

筆者認為影響顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)術(shù)后復通率的原因很多，比如術(shù)者對顯微技術(shù)掌握的熟練程度以及不能及時對附睪梗阻做出診斷出現(xiàn)誤診、漏診等現(xiàn)象。據(jù)了解，很多地市級三甲醫(yī)院還未能開展此項技術(shù)，對患者的就醫(yī)形成了一定的障礙。在顯微技術(shù)方面，初學者可以先從精索靜脈曲張練起，等熟練了再逐步過渡到更為精細的顯微外科。術(shù)后患者的恢復對輸精管附睪管再通也起著很重要的作用，如果術(shù)后輸精管附睪管吻合口一直水腫或者血液供應不好壞死等將直接導致術(shù)后復通率失敗。同時一些其它因素如睪丸內(nèi)的阻塞等都會導致患者術(shù)后復通失敗。本人就術(shù)后如何加快輸精管附睪管吻合口處恢復，而選擇了在術(shù)后第7天行益腎通絡方加減對其治療。

中醫(yī)學認為“腎主生精”，若腎精不足會導致生精障礙[13]，《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封芷之本，精之處也?！薄睹乇痉N子金丹》論述不孕癥時云：“疾病之關(guān)于胎孕者、男子則在精、女子則在血，無非不足而然?！闭f明腎精在男子生殖功能方面有著重要的作用。在臨床治療方面，中醫(yī)學認為無精子癥的關(guān)鍵在于腎虛。如王廣見等[14]認為真性無精子癥的原因在下丘腦-垂體-性腺軸功能障礙，而現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)分泌、神經(jīng)等多種調(diào)節(jié)功能與中醫(yī)腎相關(guān)，故真性無精子癥責在腎虛。假性無精子癥主要由于腎精耗竭，命門火衰，精關(guān)閉塞等后天因素所致。葉光宇等[15]指出年少手淫過度，婚后房勞不節(jié)致腎中精氣衰竭，“天癸”不充，生殖機能衰退；情志所傷，氣機不暢，肝郁化火，克脾灼絡，造成瘀血痰濕閉阻精關(guān)，精蟲無以排出等病理機制。胡鋼錚等[16]認為金刃跌打外傷以致精道瘀阻，經(jīng)脈不通，故無子不育。其他泌尿生殖道感染，及濕熱毒邪內(nèi)侵，也可以導致精道阻塞二不育。綜上所述，無精子癥的發(fā)生，主要責于腎精虧虛，精道瘀阻，在臟腑以腎為主兼肝與脾，其病理因素主要為瘀血、濕熱、痰濁。實證多因瘀阻精道，治當益腎通絡，活血等，常用藥物有當歸、路路通、水蛭、川牛膝等。

因此，筆者應用益腎通絡方加減對其進行促進術(shù)后恢復治療。該方組成為：桃仁、紅花、丹參、路路通、劉寄奴、王不留行、穿山甲、皂角刺、川牛膝、水蛭、川芎、當歸、土鱉蟲、赤芍、甘草、枸杞子、菟絲子等。該方具有軟堅散結(jié)、活血通氣以及補腎滋陰、活血消腫等功效。方中枸杞子具有補肝腎益精血之效，菟絲子中黃酮類化合物具有促性激素樣等作用，王不留行活血消腫等功效較好。同時，現(xiàn)代醫(yī)藥學研究，益腎通絡方還具有抗感染、加快微循環(huán)血流等作用[17]。

本研究中治療組與對照組比較，術(shù)后恢復快，患者依從性較好，因此可以推測該方具有減輕輸精管附睪吻合口處組織水腫，加速吻合組織修復等作用，同時具有補腎益天癸，活血通絡、祛瘀散結(jié)，提高精子質(zhì)量及顯著改善精道瘀阻等作用。精液復查結(jié)果對比所示，術(shù)后1個月首次精子密度、活力及配偶受孕率均有明顯提高，明確了顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)聯(lián)合益腎通絡方對附睪梗阻性無精子癥的療效。本研究旨在通過與顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)聯(lián)合應用益腎通絡方，以期望于術(shù)后促進輸精管附睪管吻合口處恢復，以利于精道重建，使精液質(zhì)量及受孕率提高。但本試驗仍有所不足，如樣本量較小、用藥時間相對較短、隨訪時間過短等，今后將加大樣本量、延長中藥口服時間及隨訪時間以及進一步行試驗性研究找出益腎通絡方中對促進輸精管附睪吻合口處愈合起真正作用的藥物成分，為臨床廣泛應用尋求理論基礎(chǔ)。