孔天天 謝齊林 楊勤 王松 羅毓欽 (安順市人民醫(yī)院骨一科，貴州 安順 561000)

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，老年人多患骨質(zhì)疏松且髖周肌群退變，易發(fā)生脆性骨折，故其發(fā)病率最高〔1,2〕。老年患者發(fā)生髖部骨折若長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔3〕。手術(shù)治療可縮短患者臥床時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥及病死率，提高患者的生活質(zhì)量，已逐漸被接受〔4〕。近年來，臨床上主要采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的首選方法，且已經(jīng)取得了較好的治療效果，早期下地行走和生活自理〔5〕獲得肢體長(zhǎng)度恢復(fù)、良好的關(guān)節(jié)功能及早期的完全負(fù)重，但目前臨床上對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的假體選擇尚無標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬分析兩種假體在治療老年股骨頸骨折術(shù)中和術(shù)后療效的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月安順市人民醫(yī)院老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的79例患者，根據(jù)假體類型分為觀察組(生物型假體，41例)，對(duì)照組(骨水泥型假體，38例)。觀察組男24例，女17例；年齡61～83〔平均(72.65±3.71)〕歲；體重指數(shù)(BMI)18～23〔平均(20.53±0.98)〕kg/m2；骨折時(shí)間1～5〔平均(3.24±1.03)〕d；股骨頸骨折分型(Garden分型)：Ⅲ型29例，Ⅳ型12例；骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組男22例，女16例；年齡61～85〔平均(72.69±3.68)〕歲；BMI 18～23〔平均(20.58±0.96)〕kg/m2；骨折時(shí)間1～5〔平均(3.29±1.01)〕d；Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型12例；骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史、髖部疼痛，X線正位及側(cè)位片、CT提示股骨頸骨折且符合GardenⅢ、Ⅳ型。②骨質(zhì)疏松者術(shù)后均規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。③初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。④規(guī)律隨訪。⑤臨床資料保存完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)。②患者及家屬未簽署知情同意書。③失訪者。

1.3方法 所有患者術(shù)前接受常規(guī)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，治療內(nèi)科疾病、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。患者行硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取后外側(cè)入路后，逐層切開，顯露外旋肌群，離斷部分外旋肌群，切除關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭修整股骨頸，清理髖臼周圍軟組織。觀察組外展45°，前傾15～20°髖臼銼挫磨髖臼，生物型髖臼側(cè)銼磨至點(diǎn)狀滲血，試模，安裝合適型號(hào)生物型髖臼假體和內(nèi)襯。處理股骨側(cè)，開口器開口，股骨銼由小到大逐步擴(kuò)髓銼磨、試模、復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差異，測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，屈髖90°、內(nèi)旋45°人工髖關(guān)節(jié)無脫位，取出試模，安裝生物型假體。對(duì)照組挫磨髖臼，安裝骨水泥型臼杯，擴(kuò)髓銼磨股骨，遠(yuǎn)端置入骨髓塞，充分干燥髓腔，將骨水泥置入骨水泥槍，從髓腔遠(yuǎn)端(髓腔塞處)充分加壓注入至股骨近端，植入合適的骨水泥假體調(diào)整位置及前傾角度，骨水泥聚合反應(yīng)過程維持假體穩(wěn)定，生理鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管，逐層縫合切口。并指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，且均在術(shù)后6個(gè)月評(píng)估治療效果。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分量表〔6〕，包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度。②兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥。③術(shù)后6個(gè)月假體穩(wěn)定性，異位骨化程度〔7〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組Harris評(píng)分比較 兩組疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度評(píng)分及總分均明顯高于術(shù)前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.05)。見表1。

表1 兩組Harris評(píng)分比較分)

2.2兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較 術(shù)后6個(gè)月X線檢查，觀察組假體穩(wěn)定率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組異位骨化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較〔n(%)〕

2.4兩組并發(fā)癥比較 術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

老年患者骨鈣進(jìn)一步丟失，骨小梁骨及皮質(zhì)骨逐漸變薄，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、反應(yīng)遲鈍、肌力減退及平衡能力差,股骨頸骨折的發(fā)病率也逐年上升〔8〕，治療目的為早期恢復(fù)負(fù)重、減少長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致并發(fā)癥，降低致殘率和致死率，合并骨質(zhì)疏松且骨折移位明顯，內(nèi)固定失敗率明顯增加，因此傾向于關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能夠緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及其原有功能，可避免老年患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床〔9，10〕。但相關(guān)研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果與假體的應(yīng)用時(shí)間、假體材料、設(shè)計(jì)及其固定種類關(guān)系密切〔11，12〕，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)如何選擇假體。

人工髖關(guān)節(jié)置換假體類型的選擇上，生物型和骨水泥型兩種假體各有特點(diǎn)〔13〕。人工髖關(guān)節(jié)置換期望獲得良好的初期穩(wěn)定和遠(yuǎn)期固定，因此對(duì)假體類型的選擇要求均較高，應(yīng)依據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況、髓腔形態(tài)、患者基礎(chǔ)疾病及術(shù)者技術(shù)來選擇骨水泥型假體還是生物型假體。

骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折，有學(xué)者認(rèn)為選擇骨水泥型假體，骨水泥型假體固定通過假體和骨之間的容積填充及骨水泥與骨之間的微交鎖獲得界面的機(jī)械性穩(wěn)定，術(shù)后可獲得即刻固定，早期開始部分負(fù)重，進(jìn)行功能康復(fù)，術(shù)后恢復(fù)快〔14〕。但骨水泥型假體在臨床使用中可能出現(xiàn)以下問題〔15〕:骨水泥植入后單體進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致中毒反應(yīng);術(shù)中骨水泥固化增加了手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)面的暴露時(shí)間和術(shù)中出血；髓腔加壓注入骨水泥及假體加壓過程中增加了脂肪進(jìn)入血管的可能，導(dǎo)致脂肪栓塞可能；骨水泥假體遠(yuǎn)期翻修困難，增加骨量丟失。

生物型假體通過選擇合適的假體、假體壓配獲得可靠的穩(wěn)定性，確保骨長(zhǎng)入。生物型假體具有手術(shù)時(shí)間短，無骨水泥毒副反應(yīng)，生物相容性好，增加了骨量的保留及維持正常骨組織血運(yùn)等優(yōu)勢(shì)〔16，17〕。無需等待骨水泥固化即可進(jìn)行下一步操作，本研究結(jié)果表明生物型假體具有較高的安全性。對(duì)老年患者行生物型假體置換，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在一定的局限性，如隨訪時(shí)間較短、入選患者較少等。但對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者有可能導(dǎo)致假體固定效果欠佳，假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。

早期處理老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折對(duì)提高手術(shù)后遠(yuǎn)期療效及改善生活質(zhì)量都有積極意義。于曉光等〔18〕研究表明，抗骨質(zhì)疏松治療后，生物型假體能早期實(shí)現(xiàn)假體與股骨的穩(wěn)定接觸，提高假體穩(wěn)定性。生物型假體能夠較好地誘導(dǎo)骨質(zhì)生長(zhǎng)，提高其與骨組織的連接能力，進(jìn)一步提高假體穩(wěn)定性。同時(shí)生物型假體有較好的生物相容性及機(jī)械性功能，促進(jìn)新生骨組織的快速生長(zhǎng)，促使假體與骨組織密切連接，且可提高骨質(zhì)再生及重建能力〔19〕。增加生物型假體長(zhǎng)期穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明生物型假體有較好的穩(wěn)定性，能夠促使患者髖關(guān)節(jié)功能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，提高活動(dòng)度。相關(guān)研究顯示，空隙較大的骨組織容易發(fā)生異位骨化，對(duì)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)造成嚴(yán)重影響〔20〕。本研究結(jié)果表明生物型假體及骨水泥假體均能夠與骨組織產(chǎn)生密切關(guān)聯(lián)，縮小空隙，提高手術(shù)效果。