石永珍 張敏 (滄州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000)

胸部超聲以實(shí)時、可重復(fù)操作、無輻射等特點(diǎn)〔1〕，成為一種強(qiáng)大的診斷工具，被廣泛應(yīng)用于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的重癥患者管理中，不僅可以準(zhǔn)確診斷呼吸系統(tǒng)疾病中各類異常，同時對于氣胸，肺不張，間質(zhì)綜合征和胸腔積液等也有很高的鑒別診斷價值〔2〕。超聲技術(shù)近年來發(fā)展迅速，在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用并不少見，但在呼吸系統(tǒng)胸部疾病的評估診斷中應(yīng)用卻極少。若將胸部超聲技術(shù)與護(hù)理跨學(xué)科結(jié)合，更準(zhǔn)確地評估肉眼無法觀察的護(hù)理指標(biāo)，根據(jù)超聲結(jié)果對胸部疾病患者實(shí)施更有針對性護(hù)理，將能顯著改善患者預(yù)后。因此，本研究探討ICU護(hù)士應(yīng)用超聲技術(shù)為重癥肺炎患者進(jìn)行胸部評論的可行性和價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 滄州市人民醫(yī)院ICU 28名護(hù)士，隨機(jī)選擇10名接受胸部超聲培訓(xùn)并進(jìn)行考核。選取2018年8月至2019年1月滄州市人民醫(yī)院ICU住院治療的重癥肺炎患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合美國胸科協(xié)會和感染病學(xué)會制定的重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者或其家屬知情同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸部物理治療禁忌證(如有嚴(yán)重免疫抑制疾病及有嚴(yán)重凝血功能障礙者)；②無法進(jìn)行胸部超聲檢查；③非感染性因素胸部疾病者。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)與考核 對10名護(hù)士進(jìn)行為期10 d的肺部超聲培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)內(nèi)容有超聲基礎(chǔ)知識、獲取胸部超聲圖像、識別肺炎相關(guān)超聲征象等。在培訓(xùn)前后進(jìn)行2次考核，考核為理論形式，包括胸部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識和肺炎征象圖形識別(考核前要求完成至少100例胸部病理征象超聲檢查)，比較培訓(xùn)前后的得分。

1.2.2實(shí)施 培訓(xùn)后的10名護(hù)士對68例患者應(yīng)用胸部超聲進(jìn)行胸部情況初診斷，專業(yè)超聲醫(yī)生在1 h內(nèi)，在不知情的情況下對患者進(jìn)行再次評估，由研究者協(xié)調(diào)并收集二者的評估結(jié)果，比較兩者評估的差異。

1.3觀察指標(biāo) ①胸部超聲技術(shù)培訓(xùn)成績>80分為合格。② ICU護(hù)士與專業(yè)超聲醫(yī)師對68例患者病理征象的檢出情況，病理征象包括胸腔積液征象(四邊形征)，肺實(shí)變征象(碎片征、組織樣征、支氣管充氣征)，肺間質(zhì)綜合征(肺火箭征)。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1ICU護(hù)士培訓(xùn)前后胸部超聲相關(guān)知識掌握度 護(hù)士經(jīng)過胸部超聲相關(guān)知識培訓(xùn)后，對胸部超聲知識的掌握度(包括專業(yè)基礎(chǔ)知識和肺部征象識別能力)較培養(yǎng)前顯著提升(P<0.05)，見表1。

2.2培訓(xùn)后ICU護(hù)士對于肺部超聲知識與專業(yè)超聲醫(yī)生比較 培訓(xùn)后ICU護(hù)士對于超聲知識的掌握接近專業(yè)的超生醫(yī)生，雖然分?jǐn)?shù)略低于醫(yī)生，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后胸部超聲知識掌握度分，n=10)

2.3ICU護(hù)士與專業(yè)超聲醫(yī)師對肺部征象的檢出情況比較 二者對于各類肺部征象的識別例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.00,P=0.50)，見表2。

表2 ICU護(hù)士與專業(yè)超聲醫(yī)師對肺部征象的檢出情況比較(n,n=10)

3 討 論

經(jīng)培訓(xùn)的ICU護(hù)士可以較為準(zhǔn)確地應(yīng)用超聲進(jìn)行肺部評估，目前，護(hù)士進(jìn)行超聲檢查已經(jīng)逐漸被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所接受和認(rèn)可。目前，護(hù)士進(jìn)行的超聲檢查主要包括中心靜脈置管、心臟超聲檢查、產(chǎn)科檢查、膀胱容量測量、泌尿外科評估等〔3～6〕。超聲是一種可信且簡單易學(xué)的成像工具〔7，8〕，本研究結(jié)果表明通過簡短的培訓(xùn)課程，以前沒有超聲相關(guān)經(jīng)驗的護(hù)士也可以應(yīng)用胸部超聲去準(zhǔn)確評估重癥肺炎患者的病情。這與Swamy等〔7〕系統(tǒng)綜述結(jié)論一致：在大多數(shù)情況下，護(hù)士、學(xué)生等非臨床醫(yī)生可以在短暫的訓(xùn)練期后具有準(zhǔn)確獲取和解釋胸部超聲圖像的能力。此外，Nicola等〔9〕研究護(hù)士運(yùn)用胸部超聲評估急性呼吸困難患者準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示運(yùn)用胸部超聲診斷急性心源性呼吸困難時，敏感性和特異性分別為95.3%和88.2%，其中護(hù)士對患者的陽性預(yù)測值為87.9%，相同條件下，醫(yī)師敏感性和特異性分別為95.3%和91.2%，陽性預(yù)測值為90.9%。護(hù)士和醫(yī)生得到的超聲檢查結(jié)果之間存在良好的相關(guān)性，這也證明護(hù)士執(zhí)行胸部超聲的準(zhǔn)確性〔10〕。

對于呼吸疾病治療護(hù)理效果評估的主要工具有肺部聽診和胸部X線、胸部CT〔11，12〕。然而，在護(hù)理過程中，護(hù)士并不擅長去運(yùn)用聽診器去評估患者的肺部情況，聽診器在ICU使用率很低，一項研究〔13〕對ICU護(hù)士使用聽診器的情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)常使用聽診器的護(hù)士僅占5.36%；除此之外，聽診器的消毒目前也一直是個讓人困擾的問題，28項研究中聽診器污染的平均發(fā)生率為85%，范圍在47%～100%，聽診器被認(rèn)為是醫(yī)院感染重要媒介之一，且目前尚未有明確消毒的最佳方法〔14〕。同時，已有研究者證明肺部聽診的診斷準(zhǔn)確性和可靠性較差(Kappa系數(shù)在-0.02～0.51)，即便是具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師也并不能提高其可信度〔15，16〕，這表明肺部聽診的局限性不僅僅是護(hù)士群體獨(dú)有。此外，對于護(hù)士而言，胸片和胸部CT更是難以解讀，更多是咨詢醫(yī)師；同時胸片和CT具有高成本，有輻射，需要搬運(yùn)患者等特點(diǎn)，增加了檢查過程中的不便和潛在的傷害風(fēng)險，這對于重癥患者而言并不是最佳選擇。

自Lichtenstein等〔17〕首次引入胸部超聲以來，使用胸部超聲和其他形式的床旁超聲作為診斷工具的研究已迅速擴(kuò)大。超聲已被證明在評估一系列病理性疾病方面非常有效〔18〕，而床旁胸部超聲檢查(BLUE)方案被定義為ICU床邊診斷工具，有利于診斷和評估病情〔19〕。一項對比了胸部超聲與胸部CT對胸部病變診斷價值的研究指出：相比胸部CT，胸部超聲對胸腔積液的診斷敏感性和特異性平均為94%和97%，對肺間質(zhì)綜合征的診斷敏感性和特異性平均為96%和91%，對肺實(shí)變的診斷敏感性和特異性平均為94%和92%，對肺挫傷為88%和93%，而氣胸則為83%和96%〔20〕?？傮w而言，對肺部病變診斷的敏感性(95%)和特異性(94%)的遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸部X線(敏感性為49%，特異性為92%)及胸部CT〔21〕，因此，與胸部X線檢查相比，胸部超聲對常規(guī)病理狀況的診斷具有更高的診斷性能，甚至可替代胸部CT〔22〕。

除了提高準(zhǔn)確性外，胸部超聲還有很多作為評估和監(jiān)測的其他優(yōu)勢工具：如其是非侵入性的、廉價的，其中最大優(yōu)勢在于其可在床邊使用，實(shí)時反饋給操作者和患者，便于實(shí)時了解患者的肺部情況。這意味著護(hù)士能在干預(yù)前、中、后進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，進(jìn)而采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施。這表明可通過胸部超聲檢查提供的信息改變患者的治療或管理決策。一項研究〔23〕納入了253例機(jī)械通氣的重癥患者，通過胸部超聲檢查提供的病理征象信息，直接改變了119例(47%)患者的管理方式，而這119例患者中，81例患者的治療決策變化是涉及侵入性操作的，如放置胸部引流管、支氣管鏡檢查、診斷性胸腔穿刺術(shù)/胸部引流、靜脈血液濾過、腹部減壓、氣管切開術(shù)等；其余的38例患者也涉及輸液滴速改變，利尿劑使用，臥位變更，抗生素改變等非侵入性操作。以往的一些研究結(jié)果也支持胸部超聲在胸肺部疾病的診斷中直接或間接地影響患者的治療管理決策〔17，24，25〕。近年來胸部超聲作為床旁肺部評估與監(jiān)測的工具也被應(yīng)用于護(hù)理工作〔26〕?；谝陨鲜聦?shí)，胸部超聲對于護(hù)士更好地判別重癥肺炎患者的護(hù)理效果和病情有著明顯的臨床應(yīng)用價值，能使護(hù)士提升自身的專業(yè)價值。