李偉 王國(guó)玉 張海峰 王淼 霍靜 蔣海森 趙翠

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000)

心力衰竭是因心肌梗死、心肌疾病或血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷等因素引起的心肌損傷，而造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，而慢性心力衰竭是指持續(xù)性心力衰竭狀態(tài)，可穩(wěn)定、惡化或失代償〔1〕。機(jī)體長(zhǎng)期處于肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血，將嚴(yán)重影響呼吸、消化等系統(tǒng)功能，隨著病程的遷延，患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是老年患者〔2〕。既往研究顯示，老年慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況與其預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良將引起心肌供能不足，僅提高心肌動(dòng)力并無法有效解決心肌功能損傷〔3〕。因此，近年來已有營(yíng)養(yǎng)支持措施干預(yù)慢性心力衰竭患者，以期改善預(yù)后〔4,5〕。但國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療尚處于起步階段，大多為經(jīng)驗(yàn)性營(yíng)養(yǎng)供給，缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)性。本研究觀察個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)老年慢性心力衰竭患者心功能、炎癥反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2016年12月至2018年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科的老年慢性心力衰竭患者116例，年齡61～84歲，平均年齡(78.29±7.85)歲；男68例，女48例。采用隨機(jī)單盲法分為對(duì)照組和觀察組，每組58例，入組前充分告知患者或家屬研究?jī)?nèi)容和具體營(yíng)養(yǎng)方案，均簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合Framingham慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；年齡>60歲；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；符合紐約心臟病協(xié)會(huì)頒布的心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)者〔7〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持治療；甲狀腺功能異常；嚴(yán)重精神疾??；嗜酒或長(zhǎng)期服用抗精神疾病藥物；合并嚴(yán)重感染、中毒等可能導(dǎo)致腦部疾病者；惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重老年癡呆；嚴(yán)重肝腎功能不全；言語障礙，無法正常溝通；生活完全不能自理者；無法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估者。

1.3微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)〔8〕采用MNA評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括人體測(cè)量(體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、小腿圍及近3個(gè)月體質(zhì)量丟失)、整體評(píng)價(jià)(生活、心理、用藥情況、醫(yī)療及疾病狀況等)、膳食評(píng)定(食欲、每日膳食情況、攝食行為模式等)及主觀評(píng)定(自我評(píng)價(jià)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況)4個(gè)部分，共18個(gè)問題，總分為30分，其中MNA評(píng)分<17分即營(yíng)養(yǎng)不良。

表1 兩組基線資料比較

1.4營(yíng)養(yǎng)支持 兩組均接受常規(guī)抗心力衰竭治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，常規(guī)飲食指導(dǎo)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普素)，無法口服或拒絕口服者經(jīng)鼻飼輸注，根據(jù)耐受情況調(diào)節(jié)劑量，使患者每日能量維持在2 000 kCal左右。觀察組給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療，專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師通過評(píng)定患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況、膳食攝入情況和疾病情況，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，包括百普素、腸外營(yíng)養(yǎng)(由鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管補(bǔ)充能量、維生素、電解質(zhì)及微量元素等)，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療4 w。

1.5觀察指標(biāo) 治療前后檢測(cè)下述指標(biāo)：(1)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，包括MNA評(píng)分、總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)及白蛋白(ALB)；(2)心功能指標(biāo)，包括LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心輸出量(CO)及每搏輸出量(SV)；(3)炎癥指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α；(4)B型鈉尿肽(BNP)水平；(5)轉(zhuǎn)歸情況，包括不良反應(yīng)情況、住院時(shí)間及死亡率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組治療前營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組MNA評(píng)分、TP、HGB及ALB水平均高于同組治療前(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組心功能指標(biāo)的比較 兩組治療前心功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVEF、CO及SV均顯著高于同組治療前，LVESD和LVEDD均顯著低于同組治療前(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)變化程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組心功能指標(biāo)的比較

2.3兩組炎癥指標(biāo)及BNP水平的比較 兩組治療前炎癥指標(biāo)和BNP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組CRP、IL-6、TNF-α及BNP均顯著低于同組治療前(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組轉(zhuǎn)歸情況的比較 營(yíng)養(yǎng)支持治療期間，兩組均出現(xiàn)不同程度的腹痛腹脹、腹瀉及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案(劑量、輸注速率及營(yíng)養(yǎng)比例)后消失；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組住院時(shí)間〔(36.7±8.2)vs(43.5±10.3)d；t=3.934,P<0.001〕和病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組炎癥指標(biāo)及BNP水平的比較

表5 兩組不良反應(yīng)及比較〔n=58，n(%)〕

3 討 論

研究顯示，慢性心力衰竭發(fā)展過程中，不僅出現(xiàn)心室重塑、相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，其心肌能量代謝途徑也呈異常狀態(tài)，而心肌能量代謝異常又可加重心室重塑，促進(jìn)心肌缺血缺氧，惡化心肌損傷，產(chǎn)生惡性循環(huán)〔9〕。另外，肺循環(huán)及體循環(huán)長(zhǎng)期瘀血將累及胃腸道，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、少食及厭食等表現(xiàn)，故慢性心力衰竭患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是老年患者〔10〕。營(yíng)養(yǎng)不良是老年心力衰竭患者常見的并發(fā)癥，也是其不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一〔11〕。因此，早期規(guī)范營(yíng)養(yǎng)管理可緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，避免營(yíng)養(yǎng)不良副作用。營(yíng)養(yǎng)治療過程中，除了滿足患者能量和營(yíng)養(yǎng)素的需求，還要避免過度營(yíng)養(yǎng)引起的并發(fā)癥，故準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況顯得尤為重要。MNA主要用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，既是營(yíng)養(yǎng)篩選工具，又是評(píng)估工具，且不需要侵入性檢查〔12〕。

目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式，其在預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥、減少腸道通透性、防止細(xì)菌移位等方面較腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯優(yōu)勢(shì)〔13〕。由于老年患者常伴有不同程度胃腸道功能損傷，而且慢性心力衰竭會(huì)加重老年患者胃腸道反應(yīng)，影響正常飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過口服或鼻飼給予，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有助于胃腸道功能恢復(fù)，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間〔14〕。本研究中個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)合腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)不僅維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供需平衡，而且適當(dāng)補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素等可有效改善機(jī)體代謝，提高免疫力，對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)方案，與王雷等〔15〕研究結(jié)果相似。另外，兩組營(yíng)養(yǎng)治療過程中均出現(xiàn)不同程度腹痛腹脹、腹瀉及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)途徑和營(yíng)養(yǎng)比例后癥狀消失；提示個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療更易達(dá)到最佳營(yíng)養(yǎng)效果，可更好改善患者臨床轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療還可提高患者心功能，降低炎癥反應(yīng)?？紤]老年慢性心力衰竭患者胃腸功能減弱，故延長(zhǎng)療程至4 w，治療后兩組心功能均明顯改善，與既往研究相符〔16〕，可能是營(yíng)養(yǎng)治療為患者心肌收縮提供所需能量，輔助常規(guī)抗心力衰竭治療，提高心肌收縮能力。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療主要針對(duì)不同個(gè)體具體情況制定，規(guī)范機(jī)體每日液體輸入量，減輕心臟負(fù)荷和肝腎代謝壓力。炎癥反應(yīng)是誘發(fā)心肌損傷的主要因素，可直接影響心臟血流動(dòng)力學(xué)，介導(dǎo)心室重塑過程，降低患者心功能〔17〕。據(jù)報(bào)道，炎癥反應(yīng)是心力衰竭主要的病理基礎(chǔ)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)將有助于減緩疾病進(jìn)展〔18〕。本研究中，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況后，機(jī)體免疫功能和抗病能力均提高，能更好地調(diào)節(jié)炎癥因子水平。

綜上，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善老年慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心功能及炎癥反應(yīng)，其臨床轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療。本研究局限在于，納入病例數(shù)較少，且缺乏遠(yuǎn)期隨訪觀察，后續(xù)將加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探究個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療在老年慢性心力衰竭患者中的臨床價(jià)值。