朱光普

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院骨三科 焦作454001）

骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的退行性關(guān)節(jié)病變，主要累及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。目前，臨床上治療骨關(guān)節(jié)炎的常用手段包括手術(shù)治療和保守治療，治療目標(biāo)是減輕臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)地不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)越來越多被用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，通過清理增生的關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)剝落的碎骨來恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，進(jìn)而起到治療作用[2]。臨床上常用的關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理手術(shù)方式有廣泛清理和有限清理，兩種方式各自優(yōu)勢，但目前關(guān)于兩者的有效性尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究為了對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下有限清理與廣泛清理在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值，從肢體功能和骨代謝活力角度進(jìn)行分析，旨在為臨床選擇膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月～2019 年10 月我院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者78 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組組，各39 例。觀察組男17 例，女22 例；年齡62～73 歲，平均（67.61±9.38）歲；病程2～7 年，平均（4.21±0.62）年。對(duì)照組男18 例，女21 例；年齡63～75 歲，平均（66.93±9.71）歲；病程2～8 年，平均（4.17±0.69）年。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）符合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)手術(shù)指征；（3）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)病史者；（2）合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、骨質(zhì)疏松者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并心、肝、腎功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉下采用膝眼內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路關(guān)節(jié)鏡探查，用10 L 液體對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行灌洗，清除異常增生組織、骨贅及滑膜，切除不穩(wěn)定的軟骨瓣及半游離狀態(tài)的半月板裂瓣，沖洗關(guān)節(jié)后縫合、加壓包扎。對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)：麻醉方式及手術(shù)入路與觀察組相同，清除異常增生組織、骨贅及滑膜及不穩(wěn)定的軟骨瓣、半游離狀態(tài)的半月板裂瓣，修剪半月板、打磨關(guān)節(jié)軟骨，而后沖洗關(guān)節(jié)并縫合、加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥關(guān)節(jié)積液腫脹、關(guān)節(jié)血腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生情況。（2）評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，采用Lysholm 評(píng)分量表從跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上下樓困難、下蹲受限8 個(gè)方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能；采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society Function Score, KSS）從疼痛、內(nèi)外側(cè)位移、前后方位移、活動(dòng)范圍、屈曲攣縮、力線畸形、行走情況、上下樓梯情況、功能缺陷等角度評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。（3）測定血清骨代謝指標(biāo)。術(shù)前及手術(shù)后1 周采集空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定骨鈣素（BGP）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、Ⅰ型膠原C 端肽（CTX-Ⅱ、Ⅱ型膠原C 端肽（CTX-Ⅱ）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）的含量。ELISA 試劑盒購自上海西唐公司，檢測步驟嚴(yán)格按照ELISA 試劑盒的說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后關(guān)節(jié)積液腫脹、關(guān)節(jié)血腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）并發(fā)癥[例（%）]關(guān)節(jié)積液腫脹 關(guān)節(jié)血腫 關(guān)節(jié)軟骨損傷觀察組對(duì)照組t/χ2 P 39 39 40.39±7.41 59.68±8.71 10.534 0.000 16.62±2.51 23.28±4.57 7.977 0.000 1（3.62）6（15.38）3.924 0.048 0（0.00）5（12.82）5.342 0.020 0（0.00）4（10.26）4.216 0.040

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Lysholm 評(píng)分、KSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組Lysholm 評(píng)分、KSS 評(píng)分均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），兩組Lysholm 評(píng)分、KSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：t’/P’，兩組治療后比較。

組別 n 時(shí)間 Lysholm 評(píng)分 KSS 評(píng)分觀察組39術(shù)前術(shù)后6 月對(duì)照組39 tP術(shù)前術(shù)后6 月tPt’P’47.76±8.12 72.51±9.39 12.451 0.000 48.11±8.52 72.89±10.28 11.580 0.000 0.170 0.865 50.31±7.83 69.69±8.71 10.334 0.000 49.84±7.61 70.82±9.85 10.526 0.000 0.537 0.593

2.3 兩組成骨代謝指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清BGP、IGF-1 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組血清BGP、IGF-1 含量均明顯降低（P＜0.05），且觀察組血清BGP、IGF-1 含量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組成骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

表3 兩組成骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

注：t’/P’，兩組治療后比較。

組別 n 時(shí)間 BGP IGF-1觀察組39術(shù)前術(shù)后1 周對(duì)照組39 tP術(shù)前術(shù)后1 周tPt’P’7.95±0.95 6.03±0.83 9.505 0.000 8.02±0.94 4.52±0.76 18.082 0.000 8.379 0.000 6.87±0.91 5.41±0.78 7.607 0.000 6.94±0.98 4.02±0.71 15.068 0.000 8.230 0.000

2.4 兩組破骨代謝指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組血清CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量均明顯升高（P＜0.05），且觀察組血清CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組破骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

表4 兩組破骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

注：t’/P’，兩組治療后比較。

組別 時(shí)間 n CTX-Ⅰ CTX-Ⅱ MMP-1觀察組術(shù)前術(shù)后1 周39對(duì)照組tP術(shù)前39術(shù)后1 周tPt’P’0.88±0.11 1.34±0.18 13.618 0.000 0.92±0.13 1.88±0.25 21.276 0.000 10.947 0.000 1.03±0.15 1.52±0.19 12.641 0.000 1.06±0.14 1.89±0.26 17.553 0.000 7.175 0.000 7.60±0.94 8.58±1.07 4.297 0.000 7.71±0.98 11.31±1.52 12.431 0.000 9.172 0.000

3 討論

膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎常見的受累關(guān)節(jié)，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙。關(guān)節(jié)軟骨退行性病變以及代償性骨質(zhì)增生、骨贅形成是骨關(guān)節(jié)炎主要的病理特征，在此過程中關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)凹凸不平、軟骨剝落、骨質(zhì)碎裂，單獨(dú)依靠保守治療雖然能夠暫時(shí)緩解癥狀，但無法消除關(guān)節(jié)軟骨局部的病理改變，因而癥狀容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是近年來興起的骨科微創(chuàng)手術(shù)方式，用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，能夠?qū)υ錾墓琴槨兟涞乃楣沁M(jìn)行清理，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)軟骨磨損，改善臨床癥狀。關(guān)節(jié)鏡下有限清理和廣泛清理是兩種常用的關(guān)節(jié)清理手術(shù)方式，前者主要清理異常部分組織，包括游離破損的關(guān)節(jié)軟骨及半月板、增生的骨贅等，其優(yōu)勢在于操作較為簡單、對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷相對(duì)較??；后者在有限清理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)非正常的組織進(jìn)行打磨，其優(yōu)勢在于更為顯著的恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的平整度[5]。

關(guān)節(jié)鏡下有限清理和廣泛清理均應(yīng)用于臨床，兩者各有優(yōu)勢，但關(guān)于兩者臨床價(jià)值的優(yōu)劣暫無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究通過比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)情況可知，觀察組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少，術(shù)后關(guān)節(jié)積液腫脹、關(guān)節(jié)血腫、關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率較低，這一結(jié)果與兩種手術(shù)操作方式的差別有關(guān)，有限清理的操作范圍較小，所需的操作時(shí)間相應(yīng)縮短、出血量相應(yīng)減少、并發(fā)癥發(fā)生率也較低。關(guān)節(jié)清理的目標(biāo)是減輕關(guān)節(jié)腫脹、改善關(guān)節(jié)功能，本研究進(jìn)一步通過不同量表對(duì)兩種方式術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Lysholm 量表和KSS 量表能夠從多個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，兩組術(shù)后Lysholm 評(píng)分、KSS 評(píng)分均明顯升高且兩組間評(píng)分無明顯差異。這一結(jié)果表明有限清理和廣泛清理在關(guān)節(jié)功能改善方面的價(jià)值相當(dāng)，雖然有限清理未進(jìn)行半月板及關(guān)節(jié)軟骨的打磨，但仍能起到與廣泛清理相當(dāng)?shù)母纳葡リP(guān)節(jié)功能的效果。

骨代謝活力的改變是與骨關(guān)節(jié)炎病理改變中軟骨退行性密切相關(guān)的環(huán)節(jié)，成骨代謝的減弱以及破骨代謝的增強(qiáng)會(huì)造成軟骨基質(zhì)發(fā)生破壞。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損害而加重骨代謝的異常，而廣泛清理需要對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及半月板進(jìn)行打磨，損害程度更大，預(yù)計(jì)對(duì)骨代謝的影響也更大。本研究對(duì)骨代謝指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后BGP、IGF-1 含量均明顯降低，CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量均明顯升高。BGP、IGF-1 是反應(yīng)成骨代謝的指標(biāo)，前者是骨基質(zhì)內(nèi)重要的非膠原蛋白成分，后者能夠刺激骨基質(zhì)內(nèi)膠原的合成；CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 是反應(yīng)破骨代謝的指標(biāo)，CTX-Ⅰ和CTX-Ⅱ分別是Ⅰ型膠原和Ⅱ型膠原水解的產(chǎn)物，MMP-1 則介導(dǎo)膠原水解，骨基質(zhì)內(nèi)膠原水解會(huì)引起骨質(zhì)的破壞[6]。結(jié)合本研究對(duì)骨代謝指標(biāo)的分析可知，有限清理和廣泛清理手術(shù)后的成骨代謝被抑制、破骨代謝被增強(qiáng)。進(jìn)一步比較兩組間骨代謝的差異，觀察組術(shù)后血清BGP、IGF-1 含量均明顯高于對(duì)照組，CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP1 含量均明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果表明有限清理術(shù)對(duì)骨代謝的影響小于廣泛清理，能夠使術(shù)后骨代謝的活力得到改善。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能的改善作用與廣泛清理相當(dāng)且手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)骨代謝活力的影響均較小；使用有限清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的整體應(yīng)用價(jià)值較廣泛清理更為優(yōu)越。