馮利君

（河南省開封市中心醫(yī)院骨科 開封475000）

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，骨折后內(nèi)外平臺(tái)受力不均衡，易產(chǎn)生炎性改變，且多伴有半月板、關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療難度較大，臨床治療以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者損害較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，不利于患者生活質(zhì)量的改善[2]。近年來，雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，效果得到臨床認(rèn)可。本研究選取我院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行分組對(duì)比，旨在分析膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床效果，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2018 年8 月收治的86 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和對(duì)照組，每組43例。對(duì)照組男28 例，女15 例；年齡28～49 歲，平均年齡（38.39±4.51）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)23 例，右側(cè)20 例；骨折原因：高空墜落10 例，重物鈍擊15 例，交通意外18 例。研究組男27 例，女16 例；年齡26～50 歲，平均年齡（37.88±4.66）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)22 例，右側(cè)21 例；骨折原因：高空墜落11 例，重物鈍擊16 例，交通意外16 例。兩組患者的一般資料（性別、年齡、骨折原因、骨折側(cè)別）相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》（第8版）復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)X 線攝片確診；符合手術(shù)指征；患者知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)畸形；凝血功能異常；有手術(shù)禁忌證；病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前給予相關(guān)檢查，并進(jìn)行跟骨牽引、消腫止痛等治療。（1）對(duì)照組行膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)。具體操作如下：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，硬膜外麻醉，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)、髕骨正中髕上2 cm 左右至脛骨中上段前嵴，脛骨外側(cè)踝上緣正中作切口，15～18 cm，顯露骨折端，復(fù)位，行重建鋼板螺釘固定；將脛骨前肌肉牽開，切斷冠狀韌帶，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，透視輔助下以撬棒復(fù)位；若塌陷、移位嚴(yán)重，平臺(tái)下約1 cm 處以骨刀開孔，抬起塌陷關(guān)節(jié)復(fù)位，臨時(shí)固定，缺損嚴(yán)重則給予植骨，外層鋼板固定。（2）研究組行膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。具體操作如下：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作切口，5～8 cm，全層切開（沿脛骨內(nèi)側(cè)緣），鵝足保留，暴露內(nèi)側(cè)骨折線，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗給予復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)解剖形態(tài)，T 或L 型鋼板貼在骨面后，采用螺絲釘固定并取出克氏針；膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作5～8 cm 切口，與內(nèi)側(cè)切口相距＞5 cm，腓骨小頭1 cm 處下刀，向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)運(yùn)刀，剝離脛骨前肌；關(guān)節(jié)面下約1 cm 以骨刀撬撥，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，缺損處人工植骨，剝離脛骨外側(cè)肌肉（深層），將解剖型鋼板置入，擰入松質(zhì)骨釘；檢查確認(rèn)復(fù)位良好置引流管，縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）膝關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，分值0～100 分，分值越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）術(shù)后即刻、術(shù)后1 年脛骨平臺(tái)角度，包括內(nèi)翻角、后傾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量相比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（d）研究組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）43 43 tP 85.37±8.54 61.62±6.89 14.193＜0.001 261.24±21.69 256.58±22.92 0.968 0.336 7.09±2.06 9.22±2.15 4.691＜0.001 95.24±8.31 129.82±11.57 15.918＜0.001

2.2 兩組HSS 評(píng)分比較 術(shù)后6 個(gè)月，兩組HSS評(píng)分均有所提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組HSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：研究組病例脫落1 例，對(duì)照組病例脫落2 例。

組別 n研究組對(duì)照組42 41 18.629 12.919＜0.001＜0.001 tP術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t P 59.67±6.82 60.51±7.03 0.553 0.582 88.64±7.42 81.03±7.35images/BZ_23_413_1933_418_1969.png4.693＜0.001

2.3 兩組脛骨平臺(tái)角度比較 術(shù)后1 年，研究組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨平臺(tái)角度比較（°，±s）

表3 兩組脛骨平臺(tái)角度比較（°，±s）

注：研究組病例脫落1 例，對(duì)照組病例脫落2 例。與同組術(shù)后即刻相比較，*P＜0.05。

后傾角術(shù)后即刻 術(shù)后1 年研究組對(duì)照組組別 n 內(nèi)翻角術(shù)后即刻 術(shù)后1 年42 41 tP 85.95±2.07 86.09±1.86 0.324 0.747 86.38±2.17 91.29±2.24*10.143＜0.001 6.38±1.14 6.52±1.21 0.543 0.589 6.63±1.96 8.64±1.75*4.924＜0.001

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面易出現(xiàn)壓縮、劈裂、塌陷等情況，影響干骺及骨干，且易產(chǎn)生高能量損害，治療不及時(shí)或處理不當(dāng)易引發(fā)血管損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、筋膜間室綜合征，增大治療難度。臨床治療原則為：復(fù)位解剖面，對(duì)塌陷明顯骨折進(jìn)行植骨，行內(nèi)固定，骨折愈合后輔以功能訓(xùn)練[4]。

目前，關(guān)于何種手術(shù)方案治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折更為有效仍存有爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，雙鋼板固定術(shù)可較好地復(fù)位骨折端，臨床效果確切[5]。雙鋼板固定術(shù)有助于恢復(fù)脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)，減少移位、固定松動(dòng)等不良事件發(fā)生，包括膝前正中直切口與膝內(nèi)外側(cè)雙切口兩種方式。膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)可良好的顯示脛骨平臺(tái)兩側(cè)及關(guān)節(jié)腔，但復(fù)位后側(cè)骨折難度大，術(shù)后骨折愈合較困難，有出現(xiàn)骨折畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢。膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定術(shù)可直接顯露骨折端，減少組織剝離，降低對(duì)周圍組織損傷，并可在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，復(fù)位效果較好[6]。楊光煦等[7]研究證實(shí)，膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。表明膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定術(shù)手術(shù)時(shí)間雖較長(zhǎng)，但可促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度與及早進(jìn)行功能鍛煉關(guān)系密切，對(duì)兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行觀察記錄，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月兩組HSS 評(píng)分均有所提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），這與李小斌等[8]研究結(jié)果一致。表明膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定術(shù)可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于部分關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的患者，復(fù)位后會(huì)產(chǎn)生骨缺損區(qū)，植骨后采用雙鋼板固定可有效維持結(jié)構(gòu)。本研究對(duì)兩組術(shù)后1 年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，研究組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定術(shù)有助于維持解剖結(jié)構(gòu)。